Пасляаперацыйнае вядзенне хворых з пухлінамі галавы і шыі

Пасля радыкальных аперацый паказана правядзенне комплексу мерапрыемстваў па прафілактыцы шоку, пнеўманіі, нагнаення аперацыйнай раны, парушэнняў мазгавога кровазвароту. Да іншых важных пытаннях пасляаперацыйнага вядзення хворых адносяцца: арганізацыя і ажыццяўлення рацыянальнага харчавання пасля аперацый на органах паражніны рота і глоткі, вытворчасць шинирование, догляд за верхнімі дыхальнымі шляхамі, Стома трахеі і трахеотомическое трубкай і інш. Працы супрацоўніка лабараторыі анестэзіялогіі нашага інстытута А. В. Суджян паказалі, што паўнавартаснае парэнтэральных харчаванне можна ажыццявіць з дапамогай тлушчавых эмульсій і амінакіслот. Противошоковая тэрапія, распачатая яшчэ ў аперацыйнай, павінна праводзіцца і ў палаце пад наглядам хірурга і анестэзіёлага. Для гэтага хворых змяшчаюць у сагрэта ложак і на працягу некалькіх гадзін пасля аперацыі прыкладваюць да канечнасцяў грэлкі. У палаце працягваецца нутравенныя кропельнае ўвядзенне 5% раствора глюкозы. Праз насавыя хады або трахеотомическую трубку наладжваецца падача увлажненного кіслароду. Пасля пашыраных аперацый трэба імкнуцца папоўніць страчаную кроў; калі тэндэнцыі да нармалізацыі артэрыяльнага ціску няма, то пераліванне крыві працягваецца і ў пасляаперацыйнай палаце. Ўвядзенне сардэчных сродкаў і анальгетыкаў праводзіцца на працягу 2 сутак праз 6-8 гадзін. Ін'екцыі антыбіётыкаў, праводзіліся да аперацыі, варта працягнуць і ў пасляаперацыйным перыядзе, аднак пасля вызначэння бактэрыяльнай адчувальнасці да іх. З мэтай паляпшэння вентыляцыі лёгкіх і мазгавога кровазвароту неўзабаве пасля аперацыі хворыя павінны пераводзіцца ў полусидячем становішчы. Дыхальныя практыкаванні праводзяцца некалькі разоў у дзень па 3-5 хвілін. Аднак радыкальныя аперацыі, асабліва пашыраныя, з нагоды злаякасных пухлін сківічна-тварнай вобласці, шчытападобнай залозы і гартані выклікаюць выяўлены прыгнёт вентыляцыі і лёгачнага газаабмену ў раннім пасляаперацыйным перыядзе. Гэта паказана даследаваннямі, праведзенымі ў нашай клініцы С. П. Свірыдавай. Найбольш глыбокае прыгнёт вентыляцыі і лёгачнага газаабмену ўстаноўлена пасля аператыўных умяшанняў, якія прыводзяць да выключэння верхніх дыхальных шляхоў з акту дыхання. У гэтых выпадках у раннім пасляаперацыйным перыядзе ўстаноўлены найбольшыя парушэнні функцыянальнага стану сістэмы кровазвароту, якія характарызуюцца зніжэннем скарачальнай здольнасці міякарда ў выніку кіслароднага галадання. Даследаванні С. П. Свірыдавай ў клініцы працягнуў М. І. Папкоў. Займаючыся вывучэннем мер прафілактыкі змяненняў вонкавага дыхання ў анкалагічных стаматалагічных хворых, ён паказаў, што ў раннім пасляаперацыйным перыядзе ў комплексе прафілактычных і лячэбных мерапрыемстваў асноўная роля належыць барацьбе з дыхальнай недастатковасцю. Пасля аперацый з нагоды злаякасных пухліны галовы і шыі досыць важным у прафілактыцы дыхальнай недастатковасці апынуўся лячэбны наркоз. Яго правядзенне павінна ўваходзіць у комплекс мерапрыемстваў разам з дегидратационной тэрапіяй, дбайным туалетам верхніх дыхальных шляхоў. Павязкі не павінны выклікаць павышэнне нутрачарапнога ціску і парушэнні рэгуляцыі дыхання. Правільны сыход за пасляаперацыйнай ранай у значнай ступені забяспечвае яе гаення. Аднак добрае гаенне ран у асноўным абумоўлена дакладным выкананнем анатамічных структур і беражлівым стаўленнем да тканін падчас аперацыі. Нярэдка адмоўна ўплываюць на гаенне раны перадаперацыйную апрамяненне і хіміётэрапія (асабліва рэгіянальных). Павязкі мы мяняем на наступны дзень пасля аперацыі. Вузкія марлевыя тампоны выдаляем праз 48 гадзін. Праз пакінутыя гумовыя дрэнажныя трубкі (адразу ж пасля выдалення тампонаў) ўводзяць па 200 000 ЕД пеніцыліну ў 4-5 мл фізіялагічнага раствора. Гумовыя трубкі выдаляюць на 4-5-е суткі пасля аперацыі. Пытанне аб ўставанні хворага з ложка пасля радыкальнай аперацыі лепш вырашаць індывідуальна. Тэрміны гэтыя вельмі часта даўжэюць ў сувязі з узростам хворага, спадарожнымі захворваннямі, асаблівасцямі аперацыі і пасляаперацыйнага перыяду. Неабходна ўлічваць таксама з'явы ацёку мозгу і парушэнні мазгавога кровазвароту (галаўныя болі, млоснасць і інш.) І інтэнсіўнасць, працягласць цыянозу і ацёку асобы. Сярод найбольш цяжкіх і грозных ускладненняў ў пасляаперацыйным перыядзе мы назіралі наступныя. Абцяжаранае дыханне, асфіксія. Развіваюцца звычайна пасля пашыраных і камбінаваных аперацый на органах паражніны рота і сячэнне шыйнай абалоніны, выдаленне распаўсюджаных пухлін шчытападобнай залозы і т. Д Пасля такіх аперацый мы імкнемся ў канцы ўмяшання прывесці Трахеатамія і паставіць на некалькі дзён трубку. Нярэдка мы ставім яе перад пачаткам асноўнай аперацыі і выкарыстоўваем для правядзення наркозу. Такая тактыка рэзка паменшыла колькасць тэрміновых Трахеатамія. У тых выпадках, калі ў найбліжэйшай пасляаперацыйным перыядзе развіваецца абцяжаранае дыханне (выкліканае рознымі прычынамі) і пры правядзенні кансерватыўнай тэрапіі яно прагрэсуе, мы таксама праводзім Трахеатамія. Дзякуючы гэтай тактыцы мы не назіралі ні аднаго выпадку смерці ад асфіксіі. Мы цалкам падзяляем пункт гледжання Д. А. Арапова і Ю. В. Ісакава, што Трахеатамія варта разглядаць як вельмі эфектыўны лячэбны метад пры неадкладных станах. Варта адзначыць, што мы неаднаразова назіралі абцяжаранае дыханне і асфіксію пасля перавязкі вонкавай соннай артэрыі, якая выконвалася пад мясцовай новокаиновой анестэзіяй. Асфіксія ў такіх выпадках развівалася павольна на фоне агульнага турботы. Стан хворых станавілася настолькі пагрозлівым, што мы вымушаны былі звярнуцца да Трахеатамія. Толькі пасля гэтага праводзілася радыкальная аперацыя, не адрознівалася ні ў клінічным, ні ў тапографа-анатамічным адносінах ад падобных умяшанняў ў іншых хворых. Мабыць, рэфлекторная асфіксія стала вынікам недастатковага абязбольвання вобласці біфуркацыі агульнай соннай артэрыі, калі хворыя скардзіліся на болі пры выдзяленні вонкавай соннай артэрыі і паводзілі сябе неспакойна. Праз 2-4 сутак трахеостомическую трубку выдалялі і гаення надыходзіла без ускладненняў. Дарэчы, абцяжаранае дыханне назіраецца таксама пасля перавязкі і рэзекцыі вонкавай соннай артэрыі (аперацыя Н. Н. Пятрова) пры пухлінах гайморовы паражніны, мовы і інш. Таму мясцовую новокаиновую анестэзію трэба праводзіць больш старанна, папластова, з улікам фасциально-футлярного будынка шыі. Раненні грудной праліва. З такімі ўскладненнямі мы сустрэліся каля 10 разоў. Трэба сказаць, што тактыка пры раненні шыйнага аддзела груднога пратокі да гэтага часу канчаткова не вырашана. Ёсць меркаванне, што пры раненні трэба адштабнаваць і завязаць параток. Іншыя лічаць, што дастаткова накласці пристеночную лігатуру. М. М. Фивейская, А. С. Лур'е, Н. І. Махаў эксперыментальна і ў клініцы паказалі, што пашкоджаны грудной пратока можна перасадзіць у побач якая ляжыць вену (напрыклад, хрыбетнікаў). Многія з'яўляюцца прыхільнікамі тугі тампанады марляў. А. П. Кияшов на падставе эксперыментаў сцвярджае, што лепшым спосабам прыпынку заканчэння лімфы з'яўляецца тампанада раны цягліцавым лапікам на ножцы. Магчымасць выкарыстання цягліцавага лапіка ў клініцы пацьвердзілі Slaughter і Southwick. Ёсць і іншыя спосабы прыпынку заканчэння хилезной вадкасці: тампанада фібрына плёнкай, прымяненне рентгенотерапии. Мы лічым, што пры пашкоджанні груднога пратокі падчас аперацыі трэба яго неадкладна перавязаць, каб пазбегнуць траплення ў рану лімфы і інфікавання яе. Да месца лігатуры груднога пратокі і на час аперацыі варта падвесці вялікі марлевы тампон і працягнуць аперацыю. Перад накладаннем швоў на скуру марлевы тампон з надключичной вобласці варта выдаліць і месца размяшчэння груднога пратокі затампанаваныя цягліцавым лапікам на сілкавальнай ножцы. Парушэнне мазгавога кровазвароту. Пасля рэзекцыі ўнутранай яремной вены, а часам і пасля сячэння абалоніны вакол яго развіваецца застойны цыяноз асобы і ацёк. Гэтыя ўскладненні назіраюцца ў шматлікіх хворых, аднак ступень іх развіцця розная. Звычайна неўзабаве пасля аперацыі вызначаецца цыяноз асобы, які ў розных хворых трымаецца ад 10-12 гадзін да 3 сутак. Адначасова з цыяноз развіваецца ацёк той паловы асобы, на баку якой праводзілася аперацыя. Звычайна з павелічэннем ацёку паступова знікае цыяноз асобы. Часам пад вечар пасля аперацыі вызначаецца ўмераны ацёк, які ў наступныя дні не павялічваецца. У іншых выпадках ацёк пачынае развівацца толькі на 2-3-ы дзень і дасягае максімальных памераў толькі да 15-18-га дня. Ацёк асобы, як правіла, бывае ўмераны, а часам і нязначны і не залежыць ад узросту і агульнага стану хворых. Мы назіралі хворых, у якіх пасля аперацыі Крайля і іншых пашыраных аператыўных умяшаннях ацёк асобы стаў развівацца на шосты дзень. Ацёк быў невялікім, не мяняўся на працягу прыкладна 20 дзён, і пацыенты былі выпісаныя дадому. Затым ацёк асобы стаў павялічвацца і дасягнуў значнай ступені, у сувязі з чым паўстала пытанне аб паўторнай шпіталізацыі. Паступова ацёк зменшыўся, але цалкам не знік нават праз 6 месяцаў. У іншых апераваных ацёк паступова знікае, аднак лёгкая пастозность тканін захоўваецца доўга. Інтэнсіўнасць ацёку асобы безумоўна залежыць ад індывідуальных асаблівасцяў вянознай і лімфатычнай сістэм галавы і шыі. У нашых хворых, мабыць, кампенсацыя адтоку вянознай крыві і лімфы з чэрапа была здавальняючай, так як сур'ёзныя засмучэнні мазгавога кровазвароту назіраліся рэдка. Толькі ў некаторых хворых праз 8-15 дзён пасля аперацыі назіралася кароткачасовая страта прытомнасці, звычайна наступала падчас дэфекацыі. Таму ў комплексе пасляаперацыйнага сыходу важнае месца адводзіцца нармалізацыі функцыі страўнікава-кішачнага гасцінца. З мэтай паляпшэння мазгавога кровазвароту, асабліва калі да канца аперацыі з'яўляюцца такія прыкметы парушэння адтоку вянознай крыві, як ін'екцыя склер і моцны цыяноз асобы, вырабляюць невялікае ўзняцце галавы. Па меры таго як хворы выходзіць са стану наркозу, мы перакладаем яго, як адзначалася вышэй, у полусидячем становішчы. Адначасова прыступаем да выканання комплексу лячэбных мерапрыемстваў, апісаных у раздзеле пасляаперацыйнага сыходу. Нагнаенне пасляаперацыйных ран. Яно назіраецца часцей у аслабленых хворых, якім раней праводзілася неаднаразовая прамянёвая тэрапія вялікімі дозамі. Такія ўскладненні, асабліва на шыі, досыць небяспечныя. Таму чым раней будзе шырока адкрыта і дрэнаваных рана пры адначасовай энергічнай мясцовай і агульнай тэрапіі (антыбіётыкі, сардэчныя і т. Д), тым радзей будуць развівацца іншыя ўскладненні (глоточные свіршчы, крывацёкі, пнеўманія і т. Д). Крывацёку пры аррозии агульнай соннай артэрыі. Гэта ўскладненне звычайна смяротна. Па нашых дадзеных, яны развіваюцца часцей у перыяд суціхання запалення і млявага гранулявання ран шыі. У гэтых выпадках у адной з сценак раны размешчана сонная артэрыя і выразна вызначаецца яе пульсацыя. Пры наступіў аррозивниекровотечи з агульнай соннай артэрыі мы паспелі у 6 хворых перавязаць артэрыю і ў 3 накласці судзінкавы шво (у аднаго з іх праз дзень давялося таксама перавязаць агульную сонную артэрыю). У іншых выпадках, а іх большасць, крывацёку заканчваліся гібеллю хворых. Варта адзначыць, што ўсе хворыя, якім удалося спыніць крывацёк, засталіся жывыя. Шчасна завяршыліся таксама аперацыі ў 2 хворых, апісаных В. В. Лазо і А. А. Емяльянава, якім пры аррозии агульнай соннай артэрыі былі накладзеныя сасудзістыя швы. Магчыма, у тых выпадках, калі сценка пасудзіны на якім працягу знаходзіцца ў працягла загойваюцца раны шыі і можа развіцца аррозивное крывацёк, варта загадзя актыўна ўмешвацца: мабілізаваць гэты ўчастак артэрыі, накласці сасудзістыя швы і прыкрыць іх цягліцавым лапікам, выкроенные з побач размешчаных г. цягліц шыі. Пневмоторакс і эмфізэма міжсцення. Гэта ўскладненне рэдка сустракаецца пры аперацыях на шыі. Пры раку шчытападобнай залозы і аперацыі Крайля часта выдаляюцца паратрахеальные вузлы, спускаюцца ў міжсценне, метастазы ў надключичной вобласці. Пры гэтым часам ранится плевры. Аднак пневмоторакс бывае і без механічнага пашкоджання купалы плевры і выкрыцця міжсцення, як гэта мела месца ў нашага хворага А., 42 гадоў. Пад интубационной наркозам вырабленыя тиреоидэктомия з нагоды рака і аперацыя Крайля справа з выдаленнем загрудинной вузла; апошні выдалены досыць лёгка. Праз 02:00 дыягнаставаны двухбаковы пневмоторакс і пневмомедиастинум. Накладзеная пастаянная актыўная аспірацыя паветра з плеўральнай паражніны прывяла да акрыяння. Цалкам выключыць механічнае пашкоджанне плевры нельга, так як умяшальніцтва ў міжсцення было. Нягледзячы на ??тое што ў часе аперацыі не выяўлена змены дыхання і самастойнае дыханне аднавілася за паўгадзіны да заканчэння аперацыі, а сімптомы пневмоторакс і эмфізэмы міжсцення развіліся праз 02:00 пасля аперацыі, можна меркаваць, што ў хворага наступіла ацёк гартані, ларингоспазм, падвысілася внутригрудинное адмоўнае ціск і адбыўся разрыў былі ў яго старых зрашчэнняў (у анамнезе сухоты лёгкіх). Па дадзеных Мемарыяльнага шпіталя ЗША, з 18 хворых з пневмотораксе і эмфізэма міжсцення двое памерлі ў першы дзень пасля аперацыі на шчытападобнай залозе і шыйнай эксцизии. З згаданых 18 хворых толькі ў аднаго ўскладненні ўзнікла ў выніку выкрыцця верхавіны плевры. З нагоды гэтых ускладненняў ў літаратуры дамінуюць два пункты гледжання: разрыў медиастинальной плевры адбываецца з прычыны высокага внутримедиастинального ціску ці з'яўляецца следствам лёгачнай міжтканкавай эмфізэмы. Гэтыя ўскладненні нават пры своечасовай дыягностыцы - цяжкія і небяспечныя. Лепшым метадам лячэння з'яўляецца пастаянны дрэнаж плеўральнай паражніны. Трэба мець на ўвазе, што пасля радыкальных аперацый з нагоды злаякасных пухлін вобласці галавы і шыі часам развіваюцца і многія іншыя ўскладненні (паветраная эмбалія, медиастинит, астэаміэліт і т. Д).