Паронихия - Хірургія пэндзля, панариций і флегмоны пэндзля і пальцаў - Хірургія і лячэнне

 Паронихия - гнойна-запаленчае захворванне папярочнага околоногневого валіка, прылеглага да падставы ногцевай пласцінкі. Блізкасць ногцевага валіка дашчэнту ногцевага ложа пры очаговой запаленчых працэсе часта спрыяе адслаеннях краю ногцевай пласцінкі і пранікненню гною ў падногцевым прастору (Е. Л. Яноўскі, І. Г. Дехтярев, 1953 г.; А. В. Грыгаран і інш., 1978; Е. В. Усольцева, К. І. Машкара, 1986). У развіцці паронихия праходзіць дзве фазы запаленчага працэсу: серозна-инфильтративную і гнойную. Серозна-инфильтративный перыяд вельмі кароткі, і хірургу часцей даводзіцца сустракацца з гнойнай клініка-анатамічнай яе формай. У залежнасці ад глыбіні ўзнікнення першаснага гнайніка адрозніваюць павярхоўную і глыбокую паронихию. Пры павярхоўнай паронихии запаленчы працэс лакалізуецца ў тоўшчы зморшчыны околоногтевым валіка. Пры глыбокай паронихии гнайнік фармуецца пад папярочнай праксімальнай зморшчынай околоногтевым валіка блізка краі падставы ногцевай пласцінкі. У выпадку адтэрмінаванай лячэбнага ўмяшання пры глыбокай паронихии адбываецца перасоўванне гною ў бок ногцевага ложа пад адпластавалася частка ногцевай пласцінкі. Гэта найбольш часты механізм ўскладненні глыбокай паронихии падногцевым панарицием. Прадастаўлены естественномуразвитию гнойны ачаг пры паронихии ў далейшым можа самастойна раскрыцца вонкі ля краю эпонихий ці ў бакавога околоногтевым валіка. Магчымыя варыянты глыбіні залягання гнойнага очагапри паронихии прадстаўлены на мал. 6. Аднак пры аглядзе хворага цяжка вызначыць глыбіню залягання гнайніка пры паронихии, перш за ўсё з-за невялікіх яго памераў, звілістыя будынкі запаленчай паражніны і надзвычайнай хваравітасці працэдуры абследавання. Калі мяркуецца павярхоўнае размяшчэнне гнайніка ў тоўшчы скурнай зморшчыны (як павабна абмежавацца малым аб'ёмам ўмяшання), то будзе памылковым праколвання гнайніка кончыкам скальпеля без анестэзіі і наступнай яго рэвізіі, так як бывае цяжка выключыць наяўнасць гнойнага экссудата глыбока пад ногцевага валіка або пад асновай ногцевай пласцінкі . Рэвізія глыбіні размяшчэння гнайніка рэальная ва ўмовах добрага абязбольвання, обескровливание і прыцэльнага асвятлення аперацыйнага поля. У адваротным выпадку, насуперак чаканням, запаленчы працэс пры паронихии можа прыняць зацяжны хранічная плынь. Аптымальным варыянтам абязбольвання пры хірургічным лячэнні паронихии мясцовая кавы анестэзія з дапамогай 1-2% -нага раствора новакаіну. Недастатковыя абязбольвання і обескровливания раны не дазваляюць правесці паўнавартасную рэвізію гнойна-запаленчага агменю і вызваліць гнойную паражніну ад дробных фрагментаў ногцевай пласцінкі. Наяўнасць старонніх часціц у ране спрыяе падтрыманню запаленчага працэсу на працягу многіх тыдняў. Разгледзім клінічныя прыклады такога ўскладненні. Хворая М., 37 гадоў. Пасля манікюру адчула боль у вобласці эпонихий II пальца левай пэндзля. Неўзабаве на гэтым месцы сфармаваўся гнайнік. На працягу тыдня беспаспяхова лячылася хатнімі сродкамі (гарачыя ручныя ванны, мазевые кампрэсы). 24.06. звярнулася па дапамогу да хірурга паліклінікі. Гнайнік быў раскрыты пасля замарожвання тканін парамі хлорыстага этила. Рана дрэнаваных. Накласці асептычную павязку. Праз некалькі дзён пасля часовага палягчэння стан хворай пагоршылася. Пры першай змене павязкі з раны выпала дрэнажная палоска, праз моцную боль і малой глыбіні раны паўторнае яе ўвядзенне было немагчыма. Нягледзячы на ??ўжываліся лячэбныя працэдуры (ручныя ванны, УФА, УВЧ, павязкі з антысептыкамі), генетычна працягвалася, і 03.07. хворая апераваць паўторна пад мясцовай анестэзіяй. Праведзена краявая рэзекцыя падставы ногцевай пласцінкі на баку лакалізацыі гнайніка. Аднак лячэбны эфект іна гэты раз не быў дасягнуты. Захворвання прыняло хранічная плынь. 25.07. ажыццёўлены трэці аператыўнае ўмяшанне. Пад мясцовай правадніковай анестэзіяй ногцевая пласцінка екстирпирована. Падчас рэвізіі раны з кішэні ложа падставы пазногця выцягнутыя некалькі дзелек фрагментаваным ногцевай пласцінкі, верагодна, не заўважаныя падчас папярэдняга аператыўнага ўмяшання. Втечение наступных 2-3 дзён пасля аперацыі намецілася тэндэнцыя да суціхання гнойна-экссудативных з'яў, затым наступіла поўнае выздараўленне. Для лячэння глыбокай паронихии ў айчыннай хірургіі атрымала шырокае распаўсюджванне методыка Канавела і Клаппа (мал. 7 а, б і в) (Л. Г. Фішман, 1963; Е. У Усольцева, К. І. Машкара, 1975). Пры лячэнні паронихии па Канавела ў падставы пазногця на тыльным паверхні фалангі вырабляюць два паралельных разрэзу скуры і падскурнай клятчаткі даўжынёй 1-1,3 см. Адукаваная лоскут аддзяляюць скальпелем да агалення кораня пазногця. Адслаенне гноем частка ногцевай пласцінкі зразаюць нажніцамі, а ногцевай ложа Выскаблівалі вострай лыжачкай. Ць расслаенне лоскут падводзяць гумовую палоску, змочаную вазеліновым алеем, кавалак укладваюць на месца. Праз двое сутак робяць ванну, гумовую палоску выдаляюць, на рану накладваюць мазевой марлевую павязку. Схематычна гэта методыка прадстаўлена ?? На мал. 7 (а і б). Відавочная надзвычайная травматічность дадзенай методыкі. Фарміраванне скурна-падскурнага лапіка на тыльным паверхні фалангі суправаджаецца не толькі раскрыццём гнойнага агменю, але і шырокім агаленнем і інфікаваннем падлягаюць здаровых тканін. У выніку неабгрунтавана пашыраецца зона траўмы пальца. Пасля спынення эксудацыя працэс прыжыўлення лапіка працякае павольна. Не маючы двухбаковай апоры, лоскут зморшчваецца, дэфармуецца, кароціцца, з-за чаго дыстальная частка паверхні раны цалкам не зачыняецца покрыўнай тканінай. У далейшым раневой дэфект гоіцца шляхам грубых рубцовых замяшчэнняў, якія прыводзілі да дэфармацыі ногцевага ложа, у прыватнасці, герминативной яго зоны. Вырасла ногцевая пласцінка набывае гафрыраваны выгляд. Парушаюцца апорная і Датыкальны функцыі пальца. Зацягваецца час выздараўлення хворага. Хірургічнае лячэнне паронихии па Клапп і Бэкі таксама выконваецца пад мясцовай правадніковай анестэзіяй. Робяць клінаваты разрэз, які вызначае бакавыя краі і корань пазногця, адыходзячы ад бакавых краёў пазногця і ад краю сярэдняй частцы латерального ногцевага валіка. Прылеглыя да пазногця тканіны, пазначаныя гэтым разрэзам, вухаюць, грануляцыі Выскаблівалі вострай лыжачкай. Затым резицируют ногцевую пласцінку. Пасля падобнай аперацыі ўзнікае вялікая раневая паверхня, патрабуе доўгага часу для гаення (мал. 7 в). Чытач павінен пагадзіцца з тым, што падобнае шырокае аператыўнае ўмяшанне неадэкватна памерамі і аб'ёмам гнойна-запаленчага агменю. Пазбаўленая ?? скуры паверхню дыстальнай фалангі працяглы час аднаўляецца шляхам рэгенератыўных і репаратівные замяшчаюць працэсаў. На нашу думку, такія аперацыі патогенетіческім не абгрунтаваныя і не павінны ўжывацца пры лячэнні паронихии. Для хірургічнага лячэння глыбокай паронихии намі распрацавана малаінвазіўныя і высокаэфектыўная аперацыя, методыка якой апублікавана ў частцы 2 дапаможнікі. Сутнасць яе заключаецца ў тым, што на тыльнай паверхні дыстальнай фалангі, адыходзячы праксімальна ад папярочнага околоногтевым валіка на 0,7-0,8 см, праводзіцца папярочны разрэз скуры і падскурнай клятчаткі. З боку разрэзу па кірунку да гнайнік на абмежаваным участку адслойваецца падскурная абалоніна, фармуецца неабходнай шырыні своеасаблівы тунэль, праз які рана дрэнажуюцца і забяспечваюцца спрыяльныя ўмовы для адтоку гнойнага экссудата. Гной па анатамічным выступах паверхні раневой канала сцякае плаўна і бесперашкодна, падобна дажджу па чарапічным даху. У выпадку ўскладненні глыбокай паронихии падногцевым панарицием праз гэты самы падскурны канал адначасова дасягаецца эфектыўнае дрэнажаванне і падногцевым прасторы. Методыка забяспечвае анатамічныя ўмовы для захавання ногцевай пласцінкі і не аказвае негатыўнага ўплыву на функцыянальную здольнасць пэндзля. Тэхнічныя дзеянні пры выкананні аперацыі з нагоды паронихии павінны быць выбарачна мэтазгоднымі і максімальна зберагалымі. Памылкай пры аператыўным умяшанні з нагоды паронихии варта лічыць выскрабанне паверхні запаленчага агменю вострай лыжачкай. Падобныя дзеянні неапраўдана груба траўміруюць запалёныя тканіны, пашыраюць зону паразы і нярэдка ўскладняюцца пиогенной гранулёмы. Пиогенная гранулёма (ботриомикома) - опухолевидное чырвонага або карычневага колеру на шырокай ножцы, які ўяўляе сабой разрастанне грануляціонной тканіны з вялікай колькасцю пашыраных капіляраў. Пиогенная гранулёма з'яўляецца следствам хранічнага механічнага раздражнення запалёных тканін. Падобныя разрастання грануляціонной тканіны могуць паўстаць пры наяўнасці ў ране іншародных тэл ў выпадку неэфектыўнага дрэнажаванне гнойнага агменю ці з прычыны цяжкасці адтоку гнойнага экссудата па іншай прычыне. Лячэнне гранулёмы камбінаванае. Спачатку праводзіцца хірургічнае выдаленне лішку разрасліся тканін з наступнай электракаагуляцыі яе заснавання да фарміравання коагуляционного струпа. Пры сумневе ў праўдзівай прыналежнасці паталагічнай тканіны апошняя падлягае марфалагічнаму даследаванню. Разгледзім клінічныя прыклады падобных ускладненняў. Хворы Н., 37 гадоў. Лячыўся з нагоды глыбокай паронихии паказальнага пальца правай пэндзля. Гнайнік выкрыты шляхам адслаення околоногтевым валіка і частковага сячэння падставы ногцевай пласцінкі. Інфікаваная паверхню дадаткова Выскаблівалі вострай лыжачкай. У вобласці расчыненага гнойнага агменю за кароткі час разрасліся цёмна-чырвонага колеру бліскучыя, мягкоэластической кансістэнцыі грануляцыі, прыкметна выступаюць над паверхняй ногцевай пласцінкі (мал. 8). Пад кавы мясцовай анестэзіяй ачаг грануляціонной разрастанняў насечаны. Выдаленая ногцевая пласцінка, пасля чаго адкрыўся свабодны доступ да агменю запалення. Падстава порубленной гранулёмы электрокоагулированы. Наступіла акрыянне. Хворы С., 53 гадоў. Лячыўся з нагоды глыбокай, ускладненай падногцевым панарицием, паронихии. Эвакуацыя гнайніка дасягнута шляхам рэзекцыі падставы ногцевай пласцінкі. На 7 суткі пасля аперацыі з'явілася дыфузнае грануляціонной разрастання тканіны ў выглядзе кампактнага опухолевидного адукацыі. Парушыўся адток гнойнага экссудата. Запаленчы працэс набыў хранічны характар ??плыні (мал. 9). Пад мясцовай анестэзіяй і обескровливанием выдаленыя рэшткі ногцевай пласцінкі. У працэсе агляду агменю запалення ўстаноўлена, што развіццё грануляціонной тканіны адбылося на месцы няпоўнага сячэння адпластавацца частцы ногцевай пласцінкі. Захаваўся яе востры свабодны край глыбока пранік у тканіны ногцевага ложа і стаў крыніцай хранічнага механічнага раздражнення. Выступоўца ўчастак разрасліся грануляціонной тканін месцамі склерозирован, нераўнамернай кансістэнцыі, з гладкай белаватыя паверхняй. Праведзена электракаагуляцыі свежевиступающих грануляцый да фарміравання коагуляционного біялагічнай струпа. Накладзеная сухая асептычны павязка. У далейшым пад струп наступіла хуткая рэгенерацыя пашкоджаных тканін. Хворы ачуняў. Экстирпацию ногцевай пласцінкі пры няўскладненай плыні паронихии варта лічыць таксама неапраўдана радыкальным дзеяннем. Фаланга пальца, пазбаўленая ?? ногцевай пласцінкі, на працяглы час захоўвае павышаную болевых адчувальнасць. Прытупляецца навобмацак скуры верхавіны фалангі, парушаецца трываласць шчыпковых захопу. Варта прызнаць, што ў складаным анатамічным комплексе дыстальнай фалангі ногцевая пласцінка выконвае важную апорную функцыю для прылеглых тканін, акрамя таго, яна забяспечвае канцэнтрацыю і абвастрэнне адчувальнага ўспрымання верхавіны пальца. Разглядаючы абставіны назіраных ускладненняў і характар ??дапускаюцца памылак пры лячэнні паронихии, іх варта падзяліць на метадалагічныя, тэхнічныя, дыягнастычныя, тактычныя. Прычынай метадалагічных памылак хірургічнага лячэння паронихии з'яўляецца ігнараванне хірургам асаблівасцяў патогенетіческіх механізмаў фарміравання і развіцця паронихии. Частая прычына ускладненняў пры лячэнні паронихии - непаўнавартаснасць хірургічнай апрацоўкі гнойна-запаленчага агменю і неўстаранення падтрымліваюць яго этыялагічных момантаў. З-за складанасці ўстанаўлення глыбіні залягання гнайніка пры паронихии лічым памылкай выканання аперацыі без папярэдняй анестэзіі, так як аператыўнае ўмяшанне адначасова з'яўляецца і канчатковым прыёмам дыягностыкі захворвання. У той жа час варта пазбягаць празмерна радыкальных аперацый, з-за вялікай травматічным ўяўляюць пагрозу для здароўя пацыента. А. В. Мелешевич