паяснічна-крыжавы і крестцово-падуздышнай нейродистрофические сіндромы - Артапедычная неўралогія, Сіндромы паяснічнага астэахандрозу - Хірургія і лячэнне

Крестцово-падуздышных сучлянення - праўдзівы сустаў з сустаўнымі храсткамі, сіновіальной абалонкай і капсулай, якая падмацоўваецца пярэдняй і задняй крестцово-падуздышныя звязкі. Суставы варыябельныя, нярэдка асіметрычныя і инконгруентны: на падуздышных касьцях іхніх паверхні даўжэй і ўжо, чым на крыжы. Апошні можа здзяйсняць невялікія (да 5 мм) круцільныя руху вакол франтальнай восі ніжэй другога сакральнага сегмента, дзе ў адпаведнасці выступах крыжа ў сустаўных паверхнях падуздышных костак з'яўляецца паглыбленне. Мал. 4.14. Схематычны малюнак таза пры «тазавай выцісканні» (Cramer F., 1965). Сутыкненне гарызантальных прамых ліній з арыенцірамі таза ў норме. Пункцірныя лініі паказваюць на ўзаемныя зрушэння падуздышных костак і крыжа пры «тазавай выцісканні» (no K. Lewit, 1973). Вышэй гэтай восі крыж клінавата звужаецца не толькі ў каудальном, але і дорзальной напрамках. Падобным механізмам у норме забяспечваецца ратацыйнай рухомасць сустава, а таксама рысорную пры хадзе. У момант апоры на адну нагу крыж пад цяжарам хрыбетніка апускаецца, верхнія сегменты пры ратацыі ссоўваюцца наперад. Пры гэтым клубу косткі адпаведна слізгаюць канцы. У паталагічных умовах адбываецца «тазавых выцісканне», «тазавых скручвання» - Beckenverwringung no A. Cramer (1965). Гэта асіметрычнае зрушэнне крыжа і падуздышных костак прадстаўлена viz мал. 4.14. На баку нахілу крыжа падуздышная костка здзяйсняе кручэнне вакол восі вонкі, таз «растопыривать», згодна з вонкі злёгку ратыруецца і сцягно. На гэтым баку задняя верхняя ость, захапляемся нахіленым наперад верхнім краем крыжа, размешчаная ніжэй, асабліва пры нахіле наперад. Тут жа аказваецца ніжэй і сядалішчны зморшчына. Падуздышная костка злёгку звернутая вакол франтальнай восі. Адначасова некалькі разыходзяцца лабковыя косткі. Безгрунтоўнасць сустава ўзнікае па розных прычынах, уключаючы гипомобильность ў галіне нижнепоясничный дыскаў і суставаў. На думку L. Van Deursen, J. Patign (1993), парушэнні пры гэтым узнікаюць ў верхнім полюсе паяснічна-крыжавога сучлянення на супрацьлеглым баку і ў ніжнім полюсе на сваім баку. Важную ролю, на думку K. Lewit (1973), П. Лопушанского (1993), гуляе рэфлекторны спазм глыбокай тазавай мускулатуры, у першую чаргу падуздышнай мышцы. Дадзенае парушэнне непазбежна вядзе да периартроза з яго характэрнымі клінічнымі праявамі нестабільнасці або рыгіднасці (згаданы вышэй гіпер- або гипомобильность варыянт). Парушэнне рухомасці сучлянення вызначаецца на рэнтгенаграмах з функцыянальнай пробай: ??ацэньваецца ступень зрушэння сімфіза пры слізгальным зняцці ў крестцово-падуздышнай сучлянення. Па сведчанні W. Mengert (1943), нестабільнасць крестцовоподвздошные сучлянення, асабліва ў жанчын, была вядомая яшчэ старажытным. Недастатковая фіксацыя сустава здаўна лёгка ўсталёўвалася ў вострых выпадках і дыягнаставалася цяжкасцю пры хранічным паразе. У 1911 г. R. Meisenbach, вярнуўшыся да пытання крестцово-падуздышнай рэлаксацыі, паказаў, што, акрамя механічных уздзеянняў, маюць значэнне узроставай фактар, дисгормональные зрухі, асабліва ў перыяд менапаўзы. У 1946 г. J. Travell і W. Travell падкрэслілі ролю блакавання пры паталагічным зняцці крестцовоподвздошные сустава, т. Да мануальнай ўплыў часта аказвае деблокирующего эфект. G. Hackett (1956, 1961) надаваў асноўнае значэнне мікра- і макротравматизации пярэдніх і задніх звязкаў сустава, зруху розных слаёў сувязі, чые валакна маюць розны кірунак. Пры гэтым паміж сумежнымі пластамі складваюцца адносіны, падобныя тым, якія ўзнікаюць у наступных адзін супраць аднаго бранш нажніц. Скручвання і расцяжэння звязкаў, т. Е Зрух падуздышнай косткі ў адносінах да крыжа, магчымыя пры нагрузцы па вертыкалі пры рэзкім ўзняцці цяжару, пры зрушэнні ў пярэдне-заднім кірунку, напрыклад, у момант адкідвання цела наперад або назад пры раптоўных зменах хуткасці руху транспарту, пры ўздзеянні ў папярочным напрамку ў момант падзення на ражон, пры родах. Пашкоджанні крестцово-падуздышных сучляненняў, згодна з А. Н. Караліна (1971), сярод усіх траўмаў таза складаюць 18%. Аднак яны не заўсёды дыягнастуюцца: увага лекара засяроджана на больш цяжкіх пераломах таза, а ў лёгкіх выпадках (расцяжэння, падвывіхі) гэтыя пашкоджанні расцэньваюцца як забой. Асабліва лёгка захаванасць любой сувязі парушаецца там, дзе яна прымацоўваецца да косткі пад прамым вуглом, а не ўздоўж. Вядома, што ў месцах прымацавання якіх сувязі пры траўме яе ўзнікаюць микрогеморрагии, вырабляецца фібрына. Адбываецца клеткавая інфільтрацыя з развіццём фіброзна тканіны, прымацоўваюць да павялічваецца касцяным выступах. У нашай клініцы пры пагалоўнае аглядзе шахцёраў паразы фіброзных крестцово-падуздышных утварэнняў былі выяўленыя ў 35% (ПРОХОРСКЕ AM, 1963). Пры гэтым варта ўлічваць як першасную мікра- або макротравматизацию, так і другаснае прыцягненне ўсёй кінематычнай пазваночны ланцуга: змяненне паяснічна-крыжавога кута, рэлаксацыя капсулы крестцово-падуздышных сучляненняў ў сувязі з дэфармацый паяснічнай вобласці, нейродистрофические працэсы ў гэтым сучлянення ў сувязі з паталагічнай импульсации з паяснічных пазваночных сегментаў. Якія адбываюцца пры гэтым змены ў фіброзных тканінах набываюць асаблівае значэнне ў сілу іх багатай адчувальнай ?? інервацыі (Steindler A., ???? 1959). Адсюль выяўленасць мясцовай і адлюстраванай болю, які пры ішыяс адзначалі яшчэ W. Baer (1917), J. Duprey (1920 года), J. Travell і W. Travell (1946), O. Scaglietti (1954), D. Tonnis et al. (1970) і інш. На мал. 4.15 прадстаўлены зоны адлюстравання боляў з капсулы крестцово-падуздышных сучляненняў. Малюнак гэтых тэрыторый выкананы з улікам вынікаў пальпаторное даследаванне, а таксама вывучэнне дынамікі адлюстраваных болевых праяў пры новокаинизации курковый зон. Ад месца прымацавання падуздышна-паяснічнай звязкі да папярочнага атожылка Lv болю аддаюць у верхнеягодичную вобласць. Ад месца прымацавання той жа сувязі ў задняй верхняй асцюка падуздышнай косткі болю аддаюць у пах і верхнемедиального аддзелы сцягна. Часам яны адчуваюцца ў яечку або похву. Пры паразе сувязі адзначаліся таксама завалы, паносы і імператыўныя пазывы на ніз. Ад триггернихзон ў верхніх 2/3 капсулы крестцово-падуздышных сучляненняў ад задняй крестцово-падуздышнай звязка болю аддаюць у нижненаружным аддзелы ягадзіцы, у вонкавыя аддзелы сцягна і галёнкі. Што ж тычыцца ніжняй траціны капсулы, варта ўлічыць, што ў гэтых аддзелах крыжа прымацоўваюцца крестцовобугорная і крестцово-асцюкаватымі сувязі. Паталогія апошняй мае дачыненне да размешчанай над ёй грушападобнай цягліцы, да праходзіць над звязкам сядалішчнага нерва. Не ясна, ці варта разглядаць распаўсюджваюцца адсюль болю заўсёды як адлюстраваны ці ж яны бываюць і «невральгическими», т. Е звязанымі з паразай самага сядалішчнага нерва. Гэтыя болі па характары бываюць на вострыя, пякучымі, яны распаўсюджваюцца па задняй паверхні сцягна, галёнкі і падэшве. Па вонкавай паверхні галёнкі і ступні боль распаўсюджваецца і з капсулы сустава L vv, і з верхніх аддзелаў крестцово-падуздышных сучляненняў. у першым выпадку можна было б западозрыць НЕ склеротомный, а Карашкова боль: наперадзе раздражняецца сустава ў межпозвонковых адтуліне праходзіць карэньчык. аднак гэта карэньчык l4, тады як боль распаўсюджваецца па вонкавай паверхні галёнкі, адпавядае карэньчыка s |. супраць карэньчыкавага характару адчуванняў кажа і тое, што болевая «хваля» не дакочваецца да пальцаў. Калі «накласці» гэтыя болевыя малюнкі на Склеротомная карты V. Inman і C. Saunders, мы пераканаемся, што склеротом L5 адпавядае знешняя паверхню вялікага ражна і верхняй траціны малоберцовой косткі. Такім чынам, склеротомный тэрыторыя знешніх аддзелаў сцягна і галёнкі аказваецца ўцягнутай як пры раздражненні сустаўнай капсулы Liv-v іголкай (вопыты A. Bragger), так і пры раздражненні блізкай зоны межостистой сувязі гіпертанічным растворам паваранай солі. Згодна з нашых дадзеных , важнай зонай адлюстраваных боляў з'яўляецца і капсула Lv-S |. Боль адсюль распаўсюджваецца па задняй паверхні сцягна і галёнкі. у хворых з парушэннямі трапізмам сустава Ly-Si (1969) поколачываніе па гэтай галіне суправаджалася ў 22% аддачай болі ў заднія аддзелы галёнкі, у 18% - у сярэднія аддзелы ягадзіцы, прычым у паловы з іх гэтымі болямі захворванне дэбютуе. ў тыя ж заднія зоны галёнкі болю распаўсюджваюцца і з ніжняй траціны задняй крестцовоподвздошные сувязі. "Накладанне» Склеротомная зоны, усталяванай пры раздражненні іголкай капсулы сустава Ly-Si, у зону, усталяваную раздражненнем гіпертанічным растворам паваранай солі, атрыманую і ў дадзеным выпадку, дае супадзенне тэрыторый. На гэтую ж тэрыторыю праектуюцца болю, якія распаўсюджваюцца з звязак, якія прымацоўваюцца да ніжняй частцы крыжа, з адпаведнай часткі задніх крестцово-пад-вздошных, з крестцово-калючы і крестцово-бугорной. Аддачу ў вобласць ягадзіцы пры паляпванні па межпозвонковых суставаў Lv-Si адзначаў і A. Steindler (1940), які назваў болевыя праявы дадзенага сустава люмбоса-кральним сіндромам. Пры генерацыі жа болю з капсулы фальшывага сустава папярочнага атожылка Ly з крылом крыжа аўтар казаў пра трансверзосакральном сіндроме. Болі ў ніжніх аддзелах ягадзіцы могуць быць абумоўлены нейроостеофиброза ў галіне сядалішчнага груда, у месцы пачатку задніх цягліц сцягна. Па верхніх аддзелах ягадзіцы боль распаўсюджваецца і з капсулы Lm-iv, і з месца прымацавання падуздышна-паяснічнай звязкі да папярочным атожылкам Lv, L y. Иррадиация у пахвінную вобласць, як згадана, нярэдка ўзнікае пры паразе месцы прымацавання падуздышна-паяснічнай звязкі да падуздышнай косткі, а таксама зоны S \ -u (Попелянский Я. Ю., аснаджаючы А. І., 1966). Пахвінная лакалізацыя адлюстраваных Склеротомная боляў у сувязі з триггерными зонамі ў крестцово-падуздышнай вобласці нярэдка з'яўляецца падставай для ілжывых пошукаў верхнепоясничного карэньчыкавай паталогіі. Дапаможным дыягнастычным тэстам пры гэтым можа быць фарсіраванае прывядзенне сцягна. Калі боль пры гэтым аддае ў пахвіну, яе варта звязваць з расцяжэннем падуздышна-паяснічнай звязкі, калі боль аддае ў вялікі круціў, хутчэй за ўсё тазабедраны периартроза. У карысць апошняга кажа і мясцовая хваравітасць, а таксама боль пры максімальным адвядзенні сцягна супраць супраціву. Пробай на расцяжэнне крестцовоподвздошные сувязі з'яўляецца згінанне сцягна і калена з спробай наблізіць апошняе да процілеглага плячы, а на расцяжэнне крестцовобугорной сувязі - такое ж згінанне па кірунку да ипсилатерально плячы. Такім чынам, крыніцай Склеротомная болю пры паразе паяснічна-крыжавога аддзела пазваночніка могуць быць і межостистые, і падуздышна-паяснічныя і крестцово-падуздышныя звязкі, і капсулы межпозвонковых суставаў. Па дадзеных A. Steindler і J. Luck (1938), G. Hackett і T. Huang (1961), у хворых з рэлаксацыяй крестцово-падуздышных сувязь адначасова здзіўленыя і паяснічна-крыжавы і сухажыллі паравертебральном цягліц, якія прымацоўваюцца як у крестцово-падуздышнай вобласці, так і да суставам і іншым элементам паяснічных і грудных пазванкоў. У непасрэднай сувязі з рэлаксацыяй крестцово-падуздышных сувязь варта разглядаць паталогію крестцово-калючы і крестцово-бугорной сувязь, таксама прымацоўваюцца да крыжа. Яны таксама фіксаваныя іншым канцом да тазавых костак (мал. 4.16). Пры гэтым яны, мяркуючы па анатамічным асаблівасцям, могуць падвяргацца яшчэ большага нацяжэнню, чым крестцово-падуздышная звязка: прымацаванне ідзе не ўздоўж косткі, а перпендыкулярна да яе. У гэтых умовах лягчэй ўзнікаюць надрывы ў месцах прымацавання звязка да касцяным выступу. Нядзіўна, што G. Hackett (1956), які вывучаў зоны адлюстраваных боляў, адзначыў аддачы ад месца прымацавання крестцово-асцюкаваты сувязі ў тых жа тэрыторыях, што і ад ніжніх аддзелаў крестцово-падуздышнай звязкі. Хваравітасць крестцово-калючы і крестцово-бугорной сувязь вызначаюць шляхам абмацвання вонкавага краю крыжа непасрэдна вышэй крестцово-копчиковой сучлянення, а таксама ягадзічнай асцюка. Боль распаўсюджваецца на вобласць пярэдняй верхняй асцюка падуздышнай косткі з аддачай ў ягадзіцу, у падкаленную ямку. Радзей яна аддае таксама ў ікру, ахілава сухажылле і зусім рэдка - у навакольнае частка ступні, уключаючы III-IV-V пальцы. Боль узмацняецца ў момант пераходу са становішча седзячы ў становішча стоячы пры шырока расстаўленых нагах. Стаяння хворыя аддаюць перавагу позе седзячы. Яны скардзяцца на боль пры нахіле наперад і седзячы, пры спробе сагнуць нагу, абуцца ў гэтым становішчы, што спрыяе нацяжэння звязкаў. У асаблівы сіндром нейродистрофического паразы крестцово-бугорной сувязі выдзелілі той варыянт, які суправаджаецца мышачнай-танічнымі зменамі ишиокруральной цягліц (гл. Ніжэй: начная бицепсо- або ишиокруродиния). Крыніцай болі ў тазавай вобласці і назе ёсць і здзіўленыя фіброзныя тканіны цягліц тазавага дна, на чым мы спецыяльна спынімся ніжэй. Склеротомный болю, выходныя з крыжа, могуць вызначаць цяжар клінічнай карціны і пры наяўнасці дакладных карэньчыкавых сімптомаў. Прыводзім характэрны прыклад. Хворая П., 38 гадоў. У дзяцінстве перанесла постинфекционным ішыяс справа без прыкметных рэшткавых з'яў. На працягу апошніх 6 гадоў - тры напады люмбага. Незадоўга да нашага агляду з'явіліся болей моцнае болі ў крестцово-паяснічнай зоне справу, якія ўзмацняюцца пры хадзе. Клінічна і спондилографически прыкметы дисфиксации Lv-S | пры адсутнасці хваравітасці ў паяснічна-крестцовой вобласці акрамя адной «кропкі» - адтуліны S | _n справа: пры пальпацыі выказана грымаса болю. У гэтай зоне адчувае нярэзкі боль і пры атрымання рукамі падлогі. У позе Ласега боль у гэтай зоне нярэзкая. Больш выяўленая яна ў падкаленнай вобласці, дзе балючыя месца пачатку ўнутранай галоўкі ікраножнай мышцы і вузельчыкі Мюлера ў яе сярэдняй траціны, а таксама месцы пераходу полуостистой мышцы ў сухажылле. Уся ікраножную мышцу гипотрофичных, злёгку ушчыльненая, згінанне ступні абмежаваная - 90 °, сіла 3-4 балы, клоноид справа слабей, чым злева; каленныя рэфлексы з пашыранай зоны, злева сімптом Россолимо. Такім чынам, рухальныя з'явы выпадзення з боку карэньчыка Si нязначныя. Парэз і контрактура ікраножнай мышцы старажытныя, мабыць, пасля няўдалай ін'екцыі ў ягадзіцу. Няма і сэнсарных з'яў выпадзення. Рэзкая хваравітасць у зоне выхаду карэньчыка Si без аддачы па адпаведным дэрматыт. Клінічная карціна вызначаецца не столькі кампрэсіяй карэньчыка, колькі праявамі мясцовых раздражненняў рэцэптараў у крыжавы канале ў зоне выхаду гэтага карэньчыка. Компремируется субстрат, хутчэй за ўсё секвестр кілы Ly-Si, паўплываў на Карашкова-спінальную артэрыю, выклікаўшы карціну лёгкай міялапація. Пры апісанні праяў паяснічна-крыжавога і крестцово-падуздышных нейродистрофических сіндромаў мы тычыліся галоўным чынам болю і хваравітасці. Гипоальгезия ж сустракаюцца радзей, яны выяўленыя слаба, без дакладных межаў. На працягу абвастрэння пры апісваным сіндроме доўгі, з пагаршэнне пад уплывам статыка-дынамічных нагрузак і астуджэнні. Я. Ю. Попелянский Артапедычная неўралогія (вертеброневрология)