Долихосигма ў дзяцей, сімптомы і лячэнне долихосигме

Тэрміны «долихосигме» (падаўжэнне сігмападобнай кішкі), «долихоколон» клініцысты і рэнтгенолагі выкарыстоўваюць дастаткова часта, аднак дакладных межаў паразы пры гэтым не ўстаноўлена. Яшчэ ў мінулым стагоддзі лекары адзначалі, што падоўжаная сігмападобная кішка з'яўляецца адной з самых частых прычын хранічнага завалы ў дзяцей. У спецыяльнай літаратуры ёсць нямала работ, якія апісваюць становішча сігмападобнай кішкі ў брушной поласці і яе памеры. Ўсе аўтары прызнаюць значную варыябельнасць гэтых параметраў. М. С. Хечинашвили, які вывучаў сігмападобнай кішку ў нованароджаных, вылучыў наступныя варыянты яе становішча: S-вобразная (53%), однопетлистая (27,8%), двупетлистая (57%), многопетлистая (9,9%). Нашы даследаванні пацвердзілі меркаванне аб значнай варыябельнасці становішча сігмападобнай кішкі, прычым гэта ў большай ступені выяўленае ў дзяцей ва ўзросце ад 0 да 7 гадоў. Долихосигма мы канстатавалі ў 15% здаровых дзяцей, лічачы падоўжанай многопетлистую або двупетлистую сігмападобнай кішку, калі завесы размяшчаюцца ў брушнай паражніны, дасягаючы селезеночной або пячоначнага выгібу тоўстай кішкі. Пры гэтым кішка празмерна рухомая, свабодна перамяшчаецца ў брушнай паражніны, дадатковыя завесы захоўваюцца і пасля апаражнення кішачніка. Калі раней долихосигме патогенетіческім звязвалі са з'яўленнем хранічных завал, то ў цяперашні час абмяркоўваецца пытанне: лічыць ці не яе прыроджаным парокам развіцця, гэта значыць гаворка ідзе аб этыялагічнай залежнасці. Шэраг аўтараў адносяць долихосигме да заган развіцця тоўстай кішкі, іншыя бачаць ў ёй не анамалію, а варыянт развіцця. Назіраючы за апошнія гады больш за 1000 дзяцей, якія пакутуюць хранічнымі заваламі і рэцыдывавальны болямі ў жываце, мы пры дбайным дынамічным назіранні выявілі долихосигме 25%. Н. Л. Кущ, С. А. Трафімава і А. В. Макараў, абследуючы дзяцей з нагоды хранічных завал, выявілі долихосигма ў 30-40%. Такім чынам, з аднаго боку, падаўжэнне сігмападобнай кішкі нярэдка бывае ў зусім здаровых дзяцей, што дае падставу лічыць яго варыянтам нормы, з другога боку, долихосигма часта суправаджаецца хранічнымі заваламі і рэцыдывавальны болямі ў жываце, міжволі наводзіць на думку аб анамаліі развіцця. Мабыць, варта прызнаць, што долихосигме не так варыянт нормы, колькі «Напярэдадні паталогіі», своеасаблівы фон для ўзнікнення клінічнай паталогіі. В. В. Климанов, вывучаючы гистоструктуры аддзелаў падоўжанай сігмападобнай кішкі, выявіў змены ўсіх слаёў кішачнай сценкі, якія зводзіліся ў асноўным да миофиброзы з ацёкам злучальнай тканіны на фоне гіпертрафіі цягліцавых валокнаў, лимфогистиоцитарной інфільтрацыі, дыстрафіі эпітэлія слізістай абалонкі, пашырэнню лімфатычных шчылін. Нервовыя спляценні колькасна ні былі змененыя, але адзначалася збядненне нервовых вузлоў клеткамі, сморщивание ядраў, вакуолизация. Аналагічныя з'явы апісалі таксама Н. Л. Кущ, В. Н. Гронкі. Праводзіліся электромиографические даследаванні з мэтай вывучэння маторыкі сігмападобнай кішкі пры долихосигма. Іх вынікі адпавядаюць з вынікамі патогистологических даследаванняў і сведчаць пра значныя парушэннях маторнай функцыі сігмападобнай кішкі пры прыроджаных падаўжэнні, выражаных у асноўным у дыстальным часткі. Правакаваць актыўнасць (адказ на ўвядзенне прозерина і механічнае раздражненне сценкі кішкі) сведчыць аб першапачатковым паразе сінаптычны апарата. Паслабленне маторыкі дыстальнага аддзела суправаджаецца ў першыя часы компенсаторным узмацненнем дзейнасці верхніх аддзелаў, часам абумоўлівае другасную дилатацию прасвету кішкі. Сімптомы і дыягностыка долихосигма. Бацькі скардзяцца на хранічныя завалы ў дзіцяці або перыядычна з'яўляюцца болі ў жываце. Хранічны запор, выкліканы парушэннем маторыкі сігмападобнай кішкі, у большасці дзяцей (60%) узнікае на працягу першага года жыцця і звычайна супадае з перакладам дзіцяці на штучнае гадаванне або увядзеннем прыкорму; у 40% дзяцей завала з'яўляецца ў 3-6-гадовым узросце. Болі ў жываце, звязаныя з стазом кішачнага змесціва, метэарызмам, а таксама перагінам залішніх завес і частковым іх заварот, наяўнасцю знітовак і рубцоў рабізна, з'яўляюцца пазней - звычайна не раней чым у 5-7 гадоў. Часам болю суправаджаюцца ванітамі. Дынамічнае назіранне за дзецьмі ва ўзросце ад 3 да 14 гадоў, у якіх рэнтгеналагічна выяўленая ?? долихосигма, дае падставы вылучыць тры клінічныя стадыі ў залежнасці ад выказваньня сімптомаў і клінічнай карціны: кампенсаванай, субкомпенсированная і декомпенсированная. Компепсированная стадыя долихосигме характарызуецца эпізадычнымі парушэннямі функцыі кішачніка ў практычна здаровых дзяцей, у якіх пры рентгеноконтрастное даследаванні страўнікава-кішачнага гасцінца выяўлена ?? падоўжаная сігмападобная кішка. Частка дзяцей скардзяцца на эпізадычныя прыступы болю ў жываце, пераважна ў ніжніх аддзелах. У шэрагу выпадкаў болю суправаджаюцца ванітамі і ўздуцце жывата, якія звычайна знікаюць пасля ачышчальнай клізмы. Некаторых дзяцей экстрана аперуюць з падазрэннем на востры апендыцыт, але пасля аперацыі болю не спыняюцца. Фізічнае развіццё дзяцей з долихосигмой ў кампенсаванай стадыі адпавядае ўзросту. Пры пальпацыі навалы калавых мас па ходзе тоўстай кішкі адсутнічае, жывот бязбольны, правільнай канфігурацыі. У субкомпенсированной стадыі пераважаюць скаргі на перыядычныя завалы працягласцю да 2- 3 дзён з наступным самастойным апаражненнем кішачніка. Многія бацькі заўважылі парушэнне рэжыму дэфекацыі ва ўзросце старэй 2 гадоў. Асабліва часта завалы ўзнікаюць зімой і ранняй вясной, а ў летнія і восеньскія месяцы дастаткова ўстойлівая рэмісія. Гэта, несумненна, звязана з харчаваннем, гэта значыць з удзельнай вагой садавіны і агародніны ў рацыёне. У адрозненне ад дзяцей з долихосигмой ў кампенсаванай стадыі ў дзяцей гэтай групы прыкметна часцей з'яўляюцца болі ў жываце і метэарызм. Навала калавых мас па ходзе тоўстай кішкі - з'ява таксама нярэдкая, таму бацькі часта ставяць дзецям клізму. Декомпенсированная стадыя характарызуецца яшчэ больш прыкметнымі парушэннямі функцыі кішачніка. Затрымка крэсла адзначаецца да 5 дзён і больш, прычым у некаторых дзяцей самастойны крэсла адсутнічае і дэфекацыя адбываецца толькі пасля клізмы. Жывот часам бывае павялічаны (разадзьмуты) у ніжняй чыстай. Як відаць з апісання, сімптаматыка некалькі падобная з прыкметамі хваробы Гиршпрунга, аднак ступень выяўленасці прыкмет зусім іншая: долихосигма больш "мякка" выяўляюцца клінічна, і ўздуцце жывата ніколі не кідаецца ў вочы ў першую чаргу. Прытым сімптаматыка выяўляецца значна пазней, і завалы часцей чаргуюцца з перыядамі самастойнага крэсла. Дыягностыка долихосигме грунтуецца на дбайным вывучэнні клінічнай карціны і даных рэнтгеналагічнага даследаванні тоўстай кішкі. Можна адзначыць некаторую залежнасць паміж скаргамі хворага і варыянтам размяшчэння завес сігмападобнай кішкі. Так, напрыклад, скардзяцца на болі ў жываце пераважна дзеці, у якіх падоўжаная сігмападобная кішка размешчана ў выглядзе васьмёркі. Акрамя таго, прасочваецца пэўная заканамернасць у рэнтгеналагічных знаходкі ў залежнасці ад клінічнай стадыі хваробы. У цяперашні час у літаратуры сустракаюцца такія тэрміны, як «долихосигме», «мегадолихосигма», «мегасигма», «долихоколон» і інш., Якія выкарыстоўваюць для абазначэння нібыта самастойных назалагічных формаў, толькі стварае блытаніну ў тэрміналогіі і ацэнцы пераймання. Дынамічнае назіранне з рэнтгеналагічным кантролем дазваляе ў шэрагу выпадкаў адзначыць з'яўленне дилатации прасвету сігмападобнай кішкі, якія раней не назіралася ў дадзенага хворага. Ёсць пэўная сувязь павелічэння прасвету сігмападобнай кішкі з працягласцю ўстойлівага завалы. Гэта дазваляе сцвярджаць, што ўзнікненне дилатации не з'яўляецца якой-небудзь новай формай хваробы, а ўяўляе сабой прагрэсавання (парушэнняў функцыі сігмападобнай кішкі пры долихосигма. Лячэнне долихосигма. Дзеці, у якіх выявілі ?? долихосигма, якія падлягаюць доўгаму дынамічнаму назіранні хірурга і педыятра. Пасля ўстаноўкі дыягназу дзіцяці бяруць на дыспансерны ўлік і ў самыя кароткія тэрміны вызначаюць клінічную стадыю паталогіі. Дзяцей з кампенсаванай стадыяй абследуюць раз у год у паліклініцы, з субкомпенсированной - 2 разы на год і абавязкова праводзяць лячэнне, з декомпенсированной стадыяй абследуюць 3 разы на год у стацыянары . Калі клінічныя сімптомы адсутнічаюць на працягу 2-4 гадоў пасля лячэння, дзяцей здымаюць з дыспансэрнага ўліку як ачунялі. Кансерватыўнай лячэнне пры долихосигме гуляе вядучую ролю і паказана ва ўсіх выпадках. Яно складае комплекс мерапрыемстваў, якія прызначаюць паўторнымі курсамі. Рэжым і дыета маюць важнае значэнне ў папярэджанні парушэнняў акту дэфекацыі, але дастатковыя для лячэння ўжо ўзніклі парушэнняў. Назіранні паказваюць, што такія простыя меры, як захаванне рэжыму харчавання, прызначэнне вазелінового алею per os, дбайная ачыстка кішачніка хутка прыводзяць да ажыўлення маторнай функцый тоўстай кішкі і з'яўленню самастойнага крэсла. Але ў большасці дзяцей рэмісія доўжыцца не больш за 1-2 мес. Таму ў комплекс лячэбных мерапрыемстваў ўключаюць ін'екцыі прозерина (у стацыянары) або прызначаюць унутр (амбулаторна) прозерин або дыбазол ва ўзроставых дозах на працягу 15-20 дзён з перапынкам у 2-3 мес, таксама праводзяць вітамінатэрапію (група В), электрастымуляцыю сыходнага аддзела тоўстай кішкі адзін раз у дзень на працягу 10-15 дзён. Выкарыстоўваюць апарат здымаючы-3, электроды размяшчаюць па ходзе левай паловы тоўстай кішкі і стымуляцыю праводзяць у рытме сінкопа прастакутнымі імпульсамі. Асаблівую ўвагу трэба звярнуць на ўвядзенні прозерина і правядзення электрастымуляцыі. Пасля ўвядзення прозерина маторыка паляпшаецца, а дадатковыя механічныя раздражнення тармозяць яе, таму прозерин лепш ўводзіць раніцай, а электрастымуляцыя праводзіць у другой палове дня. Станоўчы эфект кансерватыўнай тэрапіі добра замацоўвае санаторна-курортнае лячэнне. Трэба настойліва рэкамендаваць адзін раз у год знаходжання на такіх курортах, як Жалезнаводск, Трускавец. Чым раней і настойлівей праводзіцца кансерватыўнае лячэнне, тым яно больш эфектыўна. Хірургічнае лячэнне долихосигме мае строга абмежаваныя паказанні. Да яго звяртаюцца ў выключных выпадках .. Асноўнымі крытэрамі павінны быць клінічныя і рэнтгеналагічныя дадзеныя ў сукупнасці з паказчыкамі маторнай функцыі сігмападобнай кішкі: стойкі, не якія паддаюцца кансерватыўнай тэрапіі завалы, прагрэсавальнае пашырэнне дыстальных аддзелаў Сігма і ўстойлівае зніжэнне электромиографических паказчыкаў рухальнай актыўнасці (паслабленне рэакцыі на механічнае раздражненне сведчыць аб развіцці незваротных працэсаў у кішачнай сценкі). Такія дзеці, а таксама доўга пакутуюць рэцыдывавальны болямі ў жываце (калі ўстаноўлена ?? долихосигма і цалкам выключаны іншыя прычыны чэраўнога сіндрому!) Падлягаюць аператыўнага лячэння, якое заключаецца ў рэзекцыі залішніх завес рэшткі: ўнутрыбрушнага па Ребейну або брушныя-промежностная па Соаве. Калі патоморфологические і электрафізіялагічныя даследаванні паказваюць на пераважнае паражэнне дыстальнага аддзела сігмападобнай кішкі, радыкальным умяшаннем ўяўляецца проктосигмектомия. Вынікі лячэння долихосигма. У нашых назіраннях ўстойлівы станоўчы эфект адзначаны больш чым у 90% выпадкаў. Смяротных выпадкаў не было. Пры гэтым удзельная вага хірургічных умяшанняў з гадамі значна зніжаецца. Так, калі ў перыяд 1968-1978 гг. З амаль 200 дзяцей, якія знаходзіліся пад нашым назіраннем з нагоды долихосигма, аператыўнага лячэння падвергнуты 43 дзіцяці, то за апошняе дзесяцігоддзе з прыкладна такога ж колькасці хворых праапераваны толькі двое (!).