ўскладненнямі язвавай хваробы страўніка і дванаццаціперснай кішкі І ІХ хірургічнае лячэнне - тэма навуковага артыкула па медыцыне і ахове здароўя, чытайце бясплатна тэкст навукова-даследчай работы ў электроннай бібліятэцы КиберЛенинка

? ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯIVh МЕДИЦИНСКИЙАЛЬМАНАХРАЗДЕЛ II. Аптымізацыі тактыкі лячэння. УЗАЕМАДЗЕЯННЕ хірургічных і амбулаторных МЕТОДОВУДК Б1Б.342 + Б1Б.331-0Б-089ОСЛОЖНЕНИЯ язвавай хваробы ЖЕЛУДКАИ дванаццаціперснай кішкі І ІХ хірургічнае лячэнне. І. Беланогаў, Е. М. Валіка, В. В. Янголенка, ГОУ ВПО «Ульянаўскі дзяржаўны універсітэт» Беланогаў Мікалай Іванавіч - e-mail: Belniv @ yandex. ru Даследаванне прысвечана пытанню выбару тактыкі лячэння ўскладненняў язвавай хваробы страўніка і дванаццаціперснай кішкі. Прааналізаваны вынікі абследавання і лечения23Б2 пацыентаў з ускладненнямі язвавай хваробы страўніка і дванаццаціперснай кішкі ў хірургічных аддзяленнях гарадскіх клінічных бальніц Ульянаўска. Паказчык количествабольних з ускладненнямі язвавай хваробы застаецца высокім. Доля планавых аперацый мае тэндэнцыю да зніжэння, адпаведна вырасла колькасць неадкладных аператыўных умяшанняў. Ключавыя словы: язвавая хвароба, ускладненні, хірургічнае лячэнне. The scientific research covers the selection of treatment tactics of complications of gastric ulcer and duodenal ulcer. The results of examination and treatment of 23Б2 patients with complications of gastric ulcer and duodenal ulcer in surgical departments of Ulyanovsk state clinical hospitals were analyzed. The index of number of patients with complications of gastric ulcer and duodenal ulcer stays high. The number of elective operations tends to go down, but the number of emergency operations has increased. Key words: gastric ulcer, complications, surgical treatment. Ўвядзенне Язвавая хвароба (ЯБ) з'яўляецца адным з самых распаўсюджаных хранічных гастраэнтэралагічных захворванняў. Колькасць хворых ЯБ застаецца стабільным - каля 162,5 на 100 тыс. Насельніцтва. Існуючы вялікі арсенал медыкаментозных сродкаў не заўсёды дазваляе атрымаць дастатковы тэрапеўтычны эфект. Сучасная лекавая тэрапія не прывяла да зніжэння частоты ускладненняў язвавай хваробы, як крывацёк, перфарацыя і пилородуоденальный стэноз. У хворых язвавай хваробай пажылога і старэчага ўзросту, ускладненай крывацёкам і высокім рызыкай смяротнага зыходу, альтэрнатывай хірургічнаму ўмяшанню можа быць прыпынак крывацёку і профилакти- ^ ка рэцыдыву крывацёку з выкарыстаннем пралангаванага эндаскапічнага гемастазу. Пры кансерватыўнай лячэнні ўскладненні язвавай хваробы не прадухіляюць, а толькі адсоўваюцца на больш позні тэрмін і старэйшы ўзрост. Нягледзячы на ??поспехі медыкаментознай тэрапіі язвавай хваробы, паказанні да аператыўнага лячэння няўскладненай, агрэсіўна працякае язвы з штогадовымі абвастрэннямі не знікнуць цалкам. Ўскладненні язвавай хваробы, колькасць якіх не мае тэндэнцыі да змяншэння, падлягаюць хірургічнаму лячэнню. У апошняе дзесяцігоддзе ў Расійскай Федэрацыі адзначаецца значнае зніжэнне частоты планавых аперацый і павелічэнне колькасці экстраных аперацый з нагоды перфарацыі язваў і крывацёку, а таксама павышэнне смяротнасці за гэты тэрмін на 30-40%. Ва ўзроставай групе старэйшых за 60 гадоў хірургі сутыкаюцца выключна з ўскладненымі формамі язвавай хваробы, што, несумненна, пагаршае вынікі аператыўных умяшанняў. Асноўныя паказчыкі смяротнасці пры ўскладненых формах язвавай хваробы складаюць менавіта хворыя пажылога і старэчага ўзросту. Паказанні да оператив-ном лячэнні ў агульных рысах засталіся ранейшымі: 1) адносныя: а) недастатковая эфектыўнасць лячэння антисекреторными прэпаратамі, нягледзячы на ??эрадікаціі Ужо не УСО Ьайег ру1оп (НР) (штогадовыя абвастрэння, небяспека развіцця цяжкіх ускладненняў) б) хеликобактер-негатыўныя язвы в) немагчымасць ліквідаваць гелі-кобактерную інфекцыю 2) абсалютныя - ускладненне язвавай хваробы - перфарацыя, стэноз, крывацёк, малігнізацыю. Адносныя паказанні узнікаюць значна радзей у сувязі з ужываннем высокаэфектыўных антисекреторных прэпаратаў у спалучэнні з антыбіётыкамі, што выкарыстоўваюцца для эрадікаціі НР. Калі гастраэнтэралогіі будуць імкнуцца да таго, каб аператыўнае лячэнне праводзілася да з'яўлення небяспечных ускладненняў, папярэджвала іх развіццё, то колькасць хворых, якім неабходна планавае аператыўнае лячэнне з нагоды рэзістэнтнасць да медыкаментознай тэрапіі або з нагоды былі ў анамнезе ускладненняў, будзе расці. Гэта рэальны шлях зніжэння смяротнасці пры язвавай хваробы. У цяперашні час больш за 1% хворых паміраюць ад язвавай хваробы без аперацыі. Аператыўнае лячэнне паказана пры: а) незагойнай на працягу 6 месяцаў язве страўніка, нягледзячы на ??правільнае медыкаментознае лячэнне; б) частых абвастрэннях захворвання, якія не атрымоўваецца папярэджваць сучаснымі сродкамі; в) рэцыдывавальны крывацёках, якія ўзнікаюць, нягледзячы на ??правільна пабудаванае курсавое медыкаментознае лячэнне; г) прагрэсіўным нарастанні з'яў стэнозу пасля кожнага абвастрэння. Пытанне пра аператыўнае лячэнне можа быць пастаўлены пры каллезных і пенетрирующих Шых язвах, дрэнна паддаюцца медыкаментозным лячэнні, пры язвах дыяметрам больш за 2 см. Абсалютным паказаннем да аператыўнага лячэння з'яўляюцца ўскладненні язвавай хваробы - стэноз, перфарацыя язвы, рэцыдыў крывацёку ў стацыянары, малігнізацыю. Мэта даследавання: ўдакладненне структуры і патогенетіческіх аспектаў ускладненняў язвавай хваробы страўніка і дванаццаціперснай кішкі. Матэрыял і метады З 2003 па 2009 г. у хірургічных аддзяленняў гарадскіх клінічных бальніц Ульянаўска знаходзілася на лячэнні 2362 хворых з ускладненнямі ЯБ страўніка і ДПК. Язвавая хвароба ўскладнялася страўнікава-кішачным крывацёкам, перфарацыяй, стэнозам выхаднога аддзела страўніка і дванаццаціперснай кішкі, пранікненнем і Малиг-цыяй. Хранічныя язвы дванаццаціперснай кішкі і страўніка былі прычынай гемарагіі ў 49% хворых з страўнікава-кішачных крывацёкаў. Язвавая хвароба ўскладнялася крывацёкамі ў 15% пацыентаў. Суадносіны крывацечных страўнікавых і дуадэнальных язваў 1: 4, што адлюстроўвае звычайную частату язваў гэтых лакалізацый. Часцей за ўсё сыходзяць крывёй язвы дванаццаціперснай кішкі, асабліва размешчаныя на заднія-медыяльнай сценкі дванаццаціперснай кішкі і ў постбульбарные аддзеле. У страўніку цяжкія пагражаюць жыцця крывацёку часцей бываюць з каллезных язваў, размешчаных на малой крывулі. Тут таксама, як на заднемедиальной сценцы дванаццаціперснай кішкі, знаходзяцца буйныя галіны левай страўнікавай і желудочнодвенадцатиперстной артэрый. Для вырашэння пытанняў лячэбнай тактыкі важна не проста дыягнаставаць страўнікава-кішачных крывацёкаў. Неабходна адказаць, па меншай меры, на тры асноўныя пытанні: 1) паслужыла крыніцай крывацёку 2) працягваецца крывацёк і, калі так, то якія тэмпы кровастраты; 3) якая цяжар перанесенай кровастраты. Адказаць на гэтыя пытанні можна на падставе тщательногоизучения клінічнай карціны захворвання і ацэнкі вынікаў дапаможных метадаў даследавання. Шырокае распаўсюджванне атрымала класіфікацыя язвавых крывацёкаў па Форэст. Эндаскапічная класіфікацыя крывацёкаў па Форэст: • FI А - струменевае крывацёк з язвы. • FI В - кропельнае крывацёк з язвы. • F II А - тромбированные посуд на дне язвы. • F ІС - згустак крыві, закрывае язвай. • F II С - язва без прыкмет крывацёку. • F III - крыніцы крывацёку не выяўлена. У стацыянары паслядоўна праводзіўся комплекс дыягнастычных і лячэбных мерапрыемстваў, накіраваных на ўсталяванне прычыны і прыпынак крывацёку, папаўненне кровастраты. Пасля высвятлення прычыны страўнікава крывацёку вырашалі прынцыповыя пытанні лячэбнай тактыкі. Па-першае, лічым дарэчным прывесці прынятую ў нашай клініцы кароткую схему комплекснага медыкаментознага лячэння і перадаперацыйнай падрыхтоўкі хворых да тэрміновага аператыўнаму вмешательству.1. Строгі пасцельны режим.2. Голод.3. Страўнікавы лаважа: 3.1. Дыягнастычны - пры паступленнi перад езофагогастро-дуоденоскопа прамыванне страўніка з пре-парат кальцыя, амінакапронавай кіслатой і адрэналінам праз тоўсты зонд да чыстых промывных вод.3.2. Прафілактычны - хворым з пагрозай рэцыдыву ўводзяць тонкі назогастральный зонд на ўвесь перыяд перадаперацыйнай подготовки.4. Рацыянальная інфузійных-трансфузійнай тэрапія, пераліванне прэпаратаў крыві пры сярэдняй і цяжкай кро-вопотере да стабілізацыі гемаглабіну на ўзроўні 100 г / л ва ўмовах нормоволемии.5. Гемостаціческое лячэння. Нутравенныя кропельнае ўвядзенне прэпаратаў кальцыя, амінакапронавай кіслаты, вікасол і діцінон працягу першых 2-3-х сутак м ўвядзенне вікасол, этамзилата, прымяненне ква-МАТЕЛА в / у капежна (25-50 мкг / г) на працягу 2-5 дзён для прыпынку і прафілактыкі рэцыдываў кровотечения.6. Сучаснае протівоязвенного лячэння. Падкрэслім, што пацыентам з пагрозай рэцыдыву крывацёку ў рамках кароткай перадаперацыйнай падрыхтоўкі паказана выкарыстанне толькі парэнтэральных шляху ўвядзення лекаў, так як пероральном прыёме любых медыкаментаў, вады і ежы ім проціпаказаны. Інтэнсіўная падрыхтоўка да тэрміновай аперацыі, якая праводзіцца на працягу 12-36 гадзін пасля паступлення пацыента ў стацыянар, перасьледуе, па сутнасці, такія галоўныя мэты: ліквідацыю наступстваў вострай кровастраты і прафілактыку рэцыдыву крывацёку, верагоднасць якога захоўваецца на працягу ўсёй перадаперацыйнай падрыхтоўкі. Адначасова праводзяцца мерапрыемствы, накіраваныя на максімальна поўную карэкцыю спадарожнай паталогіі, якая маецца ў пацыента. Тыя ж прынцыпы ляжаць у аснове падрыхтоўкі хворых да планавай аперацыі, калі акрамя карэкцыі гамеастазу з'яўляецца магчымасць досыць працяглага і адэкватнага протівоязвенного лячэння. У цяперашні час агульнапрызнанае, што ўсе хворыя з крывавай язвай павінны быць тэставаць на наяўнасць НР. Мы выкарыстоўвалі два метаду: метад хеликобактер-тэст, які складаецца ў рэгістрацыі спецыфічнай уреазным актыўнасці биоптата, абумоўленай прысутнасцю НР, і цыталагічныя метад. Слізь бралі ў 4 участках кожнага аддзела страўніка (малая і вялікая крывізна, пярэдняя і задняя сценкі). Інтэнсіўнасць абсямененасці слізістай страўніка пры цыталагічныя даследаванні мазкоў-адбіткаў ацэньвалі па 3 прыступках: I ступень - да 20 мікробных целаў у поле зроку пры малым павелічэнні мікраскопа, II ступень - 21-40, III ступень - 41-60 мікробных целаў у поле зроку. Пры падрыхтоўцы хворых з язвавымі гастрадуадэнальнай крывацёкамі да аператыўнага лячэння прызначалі антигеликобактерную тэрапію ў выглядзе: ранитидин 150 мг 2 разы на дзень, тэтрацыкліну гідрахларыд 0,5 г 4 разу ў суткі, метронідазол 0,5 г 2 разы на дзень на працягу 7 дзён. Вынікі і іх абмеркаванне хворых з язвавай гастродуоленальними крывацёкамі было 1159 чалавек. Праапераваны 404 пацыента, аператыўная актыўнасць склала 34,8%. Пасля аперацыі памерла 17 чалавек, лятальнасць - 4,2%. Положительнийрезультат эндаскапічнага даследаванні на наяўнасць НР да аперацыі быў атрыманы ў 88,7% хворых, прычым паміж ступенню цяжкасці кровастраты і ступені абсямененасці мела месца карэляцыйныя залежнасць (каэфіцыент карэляцыі = 0,786). ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯМЕДИЦИНСКИЙАЛЬМАНАХПерфорация язвы - адно з самых цяжкіх і небяспечных ускладненняў язвавай хваробы. Частата перфарацый ў адносінах да ўсіх выпадках язвавай хваробы вагаецца ў вельмі шырокіх межах і складае ад 3 да 36%. Гэтак значная розніца абумоўлена ?? многімі фактарамі: распаўсюджанасць і асаблівасці плыні язвавай хваробы ў залежнасці перш за ўсё ад сацыяльных умоў жыцця насельніцтва, геаграфічных зон і кліматычных умоў. Хворыя з прабадной гастрадуадэнальнай язвамі, па нашых дадзеных, склалі 3,5% сярод пацыентаў, якія паступілі па экстраных паказаннях за апошнія сем гадоў, таксама значна перавышаюць аналагічныя паказчыкі ў ранейшыя гады - 1,7-1,9%. Хірургічная тактыка пры прабадной гастрадуадэнальнай язвах зводзілася толькі да абгрунтавання метаду аператыўнага ўмяшання. Пры гэтым неабходна падкрэсліць некаторыя агульныя меркаванні, на якіх заснавана наша бачанне гэтай праблемы. • Неабходны дыферэнцыраваны падыход да выбару метаду аператыўнага ўмяшання пры прабадной запале- родуоденальних язвах і прарыўны язвах страўніка. • Неабходны дыферэнцыраваны падыход да выбару метаду аперацыі пры спалучэнні перфарацыі з крывацёкам або пилородуоденальным стэнозам. • Аперацыя простага ушыванне прабадной язвы дванаццаціперснай кішкі або страўніка была і застаецца выратавальным метадам лячэння ў хворых з распаўсюджаным перытанітам ў пацыентаў з высокім аперацыйным рызыкай за цяжкіх спадарожных захворванняў, асабліва ў пажылым і старэчым узросце. Аперацыя ушыванне язвы ранняе заўсёды разглядалася як паліятыўнай ўмяшанне, якое дае ад 34 да 85%) рэцыдываў захворвання. У цяперашні час ушыванне запале- родуоденальних язваў ў спалучэнні з інтэнсіўнай антихелико-бактерной і антисекреторной тэрапіяй можа прывесці да акрыяння. Сярод спосабаў хірургічнага лячэння прабадной запале- родуоденальних язваў існуюць наступныя: 1) ушыванне язвы 2) ушыванне ў спалучэнні з селектыўнай праксімальнай ваготомии; 3) рэзекцыя страўніка; 4) ствалавая ваготомия ў спалучэнні з антрумэктомией. Пад нашым наглядам знаходзіліся 869 хворых з зав-форативними гастрадуадэнальнай язвамі, прычым, 242 (27,8%) пацыента паступілі праз больш за 24 гадзін ад пачатку захворвання. Пасля аперацыі памерла 14 чалавек, лятальнасць склала 1,6%. Пилородуоденальный стэноз развіваецца ў выніку рубцовай-запаленчых змяненняў пилорического аддзела страўніка і дванаццаціперснай кішкі, у выніку працяглага існавання язвавай хваробы. Як ускладненне язвавай хваробы, пилородуоденальный стэноз сустракаецца ў 5-10% хворых. Пры хірургічным лячэнні пилородуоденального стэнозу ўжывалі рэзекцыю страўніка і ваготомии ў спалучэнні з дрэнажавання страўніка. Паказанні для правядзення рэзекцыі страўніка: другая фаза декомпенсированного стэнозу; декомпенсированный пилородуоденальный стэноз пры другім тыпе язвавай хваробы па Джонсану і дуоденостаз. Пранікненнем язвы - гэта пранікненне язвы страўніка илидвенадцатиперстной кішкі ў бліжэйшыя органы. Назіраецца ў 7-10% выпадкаў. Часцей дыягнастуецца ў мужчын ва ўзросце 40-50 гадоў з доўгім язвавыя анамнезу. Ўзнікненне пранікненнем звязана з прагрэсаванне запаленча-некратычныя працэсу ў хранічнай каллезной язве. Язвы страўніка найбольш часта пенетрировать ў малы сальнік, падстраўнікавую залозу, печань, поперечноободочную кішку і яе брыжейке. Язвы дванаццаціперснай кішкі пенетрировать ў галоўку падстраўнікавай залозы, гепатодуоденальной глейкую і жоўцевая бурбалка. Марфалагічныя змены, якія развіваюцца ў брушной поласці пры пранікненнем, клінічная сімптаматыка залежалі ад стадыі пранікненнем язвы ў сценку страўніка і дванаццаціперснай кішкі або ў бліжэйшыя органы. Малігнізацыю язвы, або пераўтварэння язвы ў рак, мела месца ў 1-5% выпадкаў. Ракавам ператварэнню схільныя выключна язвы страўніка, размешчаныя ў пилороан-тральных і субкардиальном аддзелах на вялікай і малой крывулі. Найбольш часта малігнізірованных каллезной язвы дыяметрам больш за 2,5 см у асоб ва ўзросце 50-60 гадоў. Дыягназ пацвярджаецца пры выкананні фібрагастраскапіі з гістологіческім даследаваннем биопсийного матэрыялу з падазроных участкаў язваў. Пры лакалізацыі працэсу ў ніжняй траціны страўніка выконвалі субтотальных рэзекцыю. У хворых з паразай верхніх аддзелаў страўніка выраблялі гастрэктомию. Нашы даследаванні паказалі, што пры крывацечных язвах страўніка лепшыя вынікі ў хворых атрыманы пры выкарыстанні рэзекцыі страўніка спосабам Бильрот-! і Бильрот-Н з терминолатеральним анастамозамі ў параўнанні са спосабам Бильрот-I. У той жа час пры язвах ДПК дыяметрам больш за 10 мм, размешчаных на задняй сценцы, пенетрирующих ў падстраўнікавую залозу, выкананне органосохраняющих аперацый з ваготомией прыводзіць да рэцыдыву крывацёку з прычыны прорезыванія швоў. Аперацыяй выбару ў гэтай групы хворых павінна быць рэзекцыя страўніка. Больш складаным пытаннем апынуўся выбар спосабу аперацыі ў хворых з крывавай язвамі ДПК. У сваёй працы мы апрабавалі аперацыю селектыўнай ваготомии ў спалучэнні з выдаленнем язвы і пилоро-пластыкай па Гейнеке-Мікулічы і выдаленнем язвы з запале- ропластикой па Джад. Гэтыя варыянты аперацый могуць быць з поспехам выкарыстаны ў хворых з крывацёкам з язваў ДПК, размешчаных на пярэдняй сценцы. Перавагу аддаём пилоропластикой па Джад, бо верагоднасць рэцыдыву ў гэтых выпадках мінімальная ў выніку выдалення сьцякае крывёй язвы. Такім чынам, вышэйпададзеныя факты і складаюць нашы ўяўленні аб актыўна-індывідуалізаванай тактыкі лячэння язвавых гастрадуадэнальнай крывацёкаў. Виводи1. Литература1.