гломерулонефрыце: сімптомы, дыягностыка, лячэнне

Гломерулонефріт - імунная паражэнне клубочкам ныркі. Па характары плыні гломерулонефріт бывае вострым і хранічным. Прычыны інфекцыі (ангіна, шкарлятына, інфекцыйны эндакардыт, сэпсіс, пнеўмакокавай пнеўманія, брушны тыф, менінгакокавая інфекцыя, вірусны гепатыт У, інфекцыйны монануклеёз, эпідэмічны паратыт, ветраная воспа, інфекцыі, выкліканыя вірусамі Коксакі, і інш) Сістэмныя захворванні: сістэмная чырвоная ваўчанка, Васкул, хвароба Шёнлейна Геноха, спадчынны легочно-нырачны сіндром Увядзенне вакцын, сываратак Таксічныя рэчывы (арганічныя растваральнікі, алкаголь, ртуць, свінец і інш.) Абпраменьванне і інш. Гломерулонефріт праяўляецца праз 1-4нед. пасля ўздзеяння правакацыйнага фактару. Праявы гломерулонефрытах Кроў у мачы - мача колеру «мясных памыяў» Ацёкі асобы (асабліва стагоддзе), а таксама стоп і галёнак Павышэнне артэрыяльнага ціску Памяншэнне колькасці мачы, смага Павышэнне тэмпературы цела (рэдка) Адсутнасць апетыту, млоснасць, ваніты, галаўны боль, слабасць Прыбаўка масы цела Задышка У залежнасці ад розных формаў паразы клубочкам могуць пераважаць тыя ці іншыя праявы гломерулонефрытах. Востры гломерулонефріт развіваецца праз 6-12 дзён пасля перанесенай інфекцыі, звычайна стрэптакокавай (ангіна, танзіліт, шкарлятына), у тым ліку і скурнай (піядэрмія, імпетыга). Захворванне можа развіцца і пасля іншых інфекцый - бактэрыяльных, вірусных, паразітарных, а таксама пасля іншых антыгенных уздзеянняў - сыроваткі, вакцыны, лекі. Пры класічным цыклічным плыні востры гломерулонефріт характарызуецца зменамі мачы (чырвоная мача з-за прымешак крыві), ацёкамі, памяншэннем колькасці мачы. Дыягностыка Агульны аналіз мачы. У мачы - эрытрацыты, лейкацыты, цыліндры, бялок Удзельная вага мачы нармальны або павышаны Павелічэнне тытра антыцелаў да стрэптакока ў крыві (антистрептолизин О, антистрептокиназы, антигиалуронидазы) Зніжэнне ўтрымання кампанентаў камлементу СЗ, С4 ў сыроватцы крыві з вяртаннем да зыходнага ўзроўню праз 6-8 тыдняў пры постстрептококковом вострым гломерулонефрыце; пры мембранопролиферативном гломерулонефрыце гэтыя змены захоўваюцца пажыццёва Колькасць агульнага бялку ў сыроватцы крыві зніжаны, у протеинограмма - павышэнне а1 і а2-глабулінаў УГД нырак радыеізатопных ангиоренография ЕКГГлазное дно Біяпсія нырак дазваляе ўдакладніць марфалагічных форму хранічнага гломерулонефрытах, яго актыўнасць, выключыць захворванні нырак з падобнай сімптаматыкай Лячэнне гломерулонефрытах Шпіталізацыя ў нефралагічнае аддзяленне Пасцельны рэжым Дыета № 7а: абмежаванне бялкоў, соль абмяжоўваюць пры ацёках, артэрыяльнай гіпертэнзіі Антыбіётыкі (пры вострым постстрептококковом гломерулонефрыце або наяўнасці агменяў інфекцыі) Иммунодепрессанты і глюкакартыкоіды неэфектыўныя пры постинфекционная, постстрептококковом вострым гломерулонефрыце. Иммунодепрессивные тэрапія - глюкакартыкоіды і цытастатыкаў - пры абвастрэнні хранічнага гломерулонефрытах. Глюкакартыкоіды паказаны пры Мезангиопролиферативный хранічным гломерулонефрыце і хранічным гломерулонефрыце з мінімальнымі зменамі клубочкам. Пры мембранозной хранічным гломерлонефрите эфект невыразны. Пры мембранопролиферативном хранічным гломерулонефрыце і факальнай гломерулосклероза глюкакартыкоіды малаэфектыўныя. Преднізолон па 1 мг / кг / сут ўнутр на працягу 6-8 тыдняў з наступным хуткім зніжэннем да 30 мг / сут (па 5 мг / нед), а затым павольным (2,5-1,25 мг / нед) да поўнага адмены. Пульс-тэрапію Преднізолон праводзяць пры высокай актыўнасці ХГН ў першыя дні лячэння - па 1000 мг у / у капежна 1 р / суткі 3 дні запар. Пасля зніжэння актыўнасці хранічнага гломерулонефрытах магчыма штомесячнае правядзенне пульс-тэрапіі да дасягнення рэмісіі. Цытастатыкаў циклофосфамид па 2-3 мг / кг / сут ўнутр або ў / м або ў / ва, хлорамбуцил па 0,1-0,2 мг / кг / сут ўнутр, у якасці альтэрнатыўных прэпаратаў циклоспорин - па 2,5-3 5 мг / кг / сут ўнутр, азатиоприн па 1,5-3 мг / кг / сут ўнутр) яны паказаны пры актыўных формах хранічнага гломерулонефрытах з высокім рызыкай прагрэсавання нырачнай недастатковасці, а таксама пры наяўнасці супрацьпаказанняў для прызначэння глюкокртикоидов, неэфектыўнасці або з'яўленні ускладненняў пры ўжыванні апошніх (у апошнім выпадку аддаюць перавагу сочетанное прымяненне, якое дазваляе знізіць дозу глюкакартыкоідаў). Пульс-тэрапія циклофосфамидом паказана пры высокай актыўнасці хранічнага гломерулонефрытах або ў спалучэнні з пульс-тэрапіяй Преднізолон (або на фоне штодзённага прыёму преднізолона), альбо ізалявана без дадатковага прызначэння преднізолона; у апошнім выпадку доза циклофосфамида павінна складаць 15 мг / кг (або 0,6 0,75 г / м2) у / у месяц: шматкампанентных схемы лячэння Адначасовае прымяненне глюкакартыкоідаў і цытастатыкаў лічаць больш эфектыўна монотерапіі глюкакартыкоідаў. Агульнапрынята прызначаць иммунодепрессивные прэпараты ў спалучэнні з антиагрегантами, антыкаагулянтамі - так званыя шматкампанентныя схемы: 3 кампанентная схема (без цытастатыкаў): Преднізолон 1 - 1,5 мг / кг / сут ўнутр 4-6 тыдняў, затым 1 мг / кг / сут праз дзень, далей зніжаюць на 1,25 2,5 мг / нед да адмены + гепарын па 5000 ЕД 4 р / сут на працягу 1 -2 мес з пераходам на фениндион або ацэтылсаліцылавую кіслату ў дозе 0,25-0,125 г / сут, ці сулодексид у дозе 250 ME 2 разы / сут ўнутр + Дипиридамол па 400 мг / сут ўнутр або ў / у. 4-кампанентная схема Кинкайд-Сміт: Преднізолон па 25-30 мг / сут ўнутр на працягу 1-2 месяцаў, затым зніжэнне дозы на 1,25-2,5 мг / нед да адмены + Циклофосфамид па 100-200 мг на працягу 1 - 2 мес, затым палавінная доза да дасягнення рэмісіі (циклофосфамид можна замяніць на хлорамбуцил або азатиоприн) + гепарын па 5000 ЕД 4 р / сут на працягу 1-2 мес з пераходам на фениндион або ацэтылсаліцылавую кіслату, або сулодексид + Дипиридамол па 400 мг / сут ўнутр або в / у. Схема Понтичелли: пачатак тэрапіі з преднізолона - 3 дні запар па 1000 мг / сут, наступныя 27 дзён Преднізолон 30 мг / сут ўнутр, 2-й мес - хлорамбуцил 0,2 мг / кг (чаргаванне преднізолона і хлорбутин). Схема Стейнберг - пульс-тэрапія циклофосфамидом: 1000 мг у / у месяц на працягу года. У наступныя 2 гады - 1 раз у 3 мес. У наступныя 2 гады - 1 раз у 6 мес. Антыгіпертэнзіўнага тэрапіі: каптоприл па 50-100 мг / сут, эналапрыл па 10-20 мг / сут, рамиприл па 2,5-10 мг / сут діуретікі - гидрохлоротиазид, фурасемід, спиронолактон Антіоксідантная тэрапія (вітамін Е), аднак пераканаўчыя доказы яго эфектыўнасці адсутнічаюць. Гиполипидемические прэпараты (Нефратычны сіндром) симвастатин, ловастатин, флувастатин, аторвастатин ў дозе 10-60 мг / сут на працягу 4-6 недс наступным зніжэннем дозы. Антиагреганты (у спалучэнні з ГКС, цытастатыкаў, антыкаагулянтамі, см. Вышэй). Дипиридамол па 400-600 мг / сут. Пентоксифиллин па 0,2-0,3 г / сут. Тиклопидин па 0,25 г 2 р / сут плазмаферэз ў спалучэнні з пульс-тэрапіяй Преднізолон і / або циклофосфамидом паказаны пры высокаактаўных хранічных гломерулонефрытах і адсутнасці эфекту ад лячэння гэтымі прэпаратамі. Хірургічнае лячэнне. Трансплантацыя ныркі ў 50% ўскладняецца рэцыдывам ў трансплантанта, у 10% - рэакцыяй адрыньвання трансплантанта. Лячэнне асобных марфалагічных формаў Мезангиопролиферативный хранічны гломерулонефріт Пры павольна прагрэсавальных формах, у т. Ч. Пры Ig A-нефрыце, неабходнасці ў иммунодепрессивной тэрапіі няма. Пры высокай рызыцы прагрэсавання - глюкакартыкоіды і / або цытастатыкаў - 3- і 4-кампанентныя схемы. Ўплыў иммунодепрессивной тэрапіі на аддалены прагноз застаецца незразумелым. Мембранозной хранічны гломерулонефріт Адначасовае прымяненне глюкакартыкоідаў і цытастатыкаў. Пульс-тэрапія циклофосфамидом па 1000 мг у / у месяц. У хворых без Нефратычны сіндрому і нармальнай функцыяй нырак - інгібітары АПФ. Мембранопролиферативный (мезангиокапиллярный) хранічны гломерулонефріт Лячэнне асноўнага захворвання. Інгібітары АПФ. Пры наяўнасці Нефратычны сіндрому і зніжэнні функцыі нырак апраўданая тэрапія глюкокртикоидами і циклофосфамидом з даданнем антиагрегантов і антыкаагулянтаў. Хранічны гломерулонефріт з мінімальнымі зменамі Преднізолон па 1 - 1,5 мг / кг на працягу 4 тыдняў, затым - па 1 мг / кг праз дзень яшчэ 4 тыдні. Циклофосфамид або хлорамбуцил пры неэфектыўнасці преднізолона або немагчымасці яго адмяніць праз рэцыдываў. Пры якія працягваюцца рэцыдывах Нефратычны сіндрому - циклоспорин па 3-5 мг / кг / сут (дзецям па 6 мг / м2) 6-12 мес пасля дасягнення рэмісіі. Фокальносегментарный гломерулосклероза Иммунодепрессивная тэрапія недастаткова эфектыўная. Глюкокртикоиды прызначаюць доўга - да 16-24 тыдняў. Хворым з Нефратычны сіндромам прызначаюць Преднізолон па 1 - 1,2 мг / кг штодня 3-4 мес, затым праз дзень яшчэ 2 мес, затым дозу зніжаюць да адмены. Цытастатыкаў (циклофосфамид, циклоспорин) у спалучэнні з ГКС. Фибропластический хранічны гломерулонефріт Пры очаговой працэсе лячэння праводзяць згодна з той марфалагічнай форме, якая прывяла да яго развіццю. Дыфузная форма - супрацьпаказанне да актыўнай иммунодепрессивной тэрапіі. Лячэнне па клінічным формам праводзяць пры немагчымасці выканання біяпсіі нырак. Латэнтная форма гломерулонефрытах. Актыўная иммунодепрессивная тэрапія не паказаная. Пры протеинурии 1,5 г / сут прызначаюць інгібітары АПФ. Гематурическая форма гломерулонефрытах. Непастаянны эфект ад преднізолона і цытастатыкаў. Хворым з ізаляванай гематурыі і / або невялікі протеинурией - інгібітары АПФ і дипиридамол. Гіпертанічная форма гломерулонефрытах. інгібітары АПФ мэтавай ўзровень ПЕКЛА - 120-125 / 80 мм рт. арт. Пры абвастрэннях выкарыстоўваюць цытастатыкаў ў складзе 3-кампанентнай схемы. Глюкакартыкоіды (Преднізолон 0,5 мг / кг / сут) можна прызначаць у выглядзе монотерапіі або ў складзе камбінаваных схем. Нефратычны форма гломерулонефрытах - паказанне да прызначэння 3- або 4-кампанентнай схемы Змешаная форма - 3- або 4-кампанентная схема лячэння.