рентгенохирургических дыягностыкі і лячэння

галоўная | Клінічная кардыялогія часть1Катетеризация сэрца і ангиокардиография | Прыроджаныя заганы сэрца ў дарослых рентгенохирургических лячэння Чрескожная транслюминалишя каранарная ангіяпластыка (Тлапа) апісана таксама ў раздзеле 9. Ёсць паліятыўнага метадам лячэння стенозирующего атэрасклерозу каранарных артэрый. Выконваюць пры катэтэрызацыі сэрца пад кантролем каранаграфія. Яе сутнасць заключаецца ў дазіраванай пашырэнні нарачонага прасвету артэрыі з дапамогай спецыяльнага катетера з балончыкам пэўнага дыяметра на канцы. Пры раздзіманні ў галіне стэнозу ён у той ці іншай ступені ліквідуе звужэнне. Метад быў упершыню прапанаваны A. Gruntzig ў канцы 70-х гг. (A. Gruntzig, D. Kumpe, 1979). Ён патрабуе ад аператара значнага майстэрства і вопыту. Да нядаўняга часу лічылася, што Тлапа неабходна праводзіць выключна ў цэнтрах, дзе ёсць кардыяхірургічныя аддзялення, каб пры ўзнікненні ўскладненняў можна было тэрмінова арганізаваць аортакаранарнае шунтаванне. У апошнія гады гэта не строга абавязковым пры тэрытарыяльнай блізкасці кардиохирургичес- каго стацыянара, вялікі рентгенохирургических актыўнасці і правядзення дилатации толькі ў найменш цяжкага кантынгенту хворых з нізкім рызыкай неспрыяльнага зыходу. Паказанні да Тлапа ў цяперашні час значна пашырыліся - ад паўторнага канцэнтрычнага стэнозу да эксцэнтрычнага выязваўленнямі паразы некалькіх сасудаў. Дзякуючы ўдасканаленні балонаў стала магчымым пашыраць нават частка цалкам закрытых каранарных артэрый пры даўнасці аклюзіі менш за 6 мес і параза, якое суправаджаецца адкладаннем кальцыя. Найбольшы эфект дасягаецца, аднак, пры невялікім па працягласці (да 1,5 см) праксімальна размешчаным звужэнні без кальцыноз. Дилатацию з поспехам выконваюць таксама пры стэноз вянознага шунта у перанеслі аортакаранарнае шунтаванне, у хворых любога ўзросту і паўторна. Пасля выяўлення стэнозу пры каранаграфія для выключэння магчымасці спазму ўводзяць нітрагіцэрын і блокаторы кальцыевых каналаў. Аперацыю праводзяць ва ўмовах гипокоагуляции поўнымі дозамі гепарыну пад мясцовай анестэзіяй. Да вусця здзіўленай каранарнай артэрыі падводзяць спецыяльны накіроўвалы катетер, уведзены праз сцегнавую артэрыю, па якім праводзяць катетер з балончыкам. З дапамогай гнуткага правадніка пад кантролем кантраснасці артэрыі балончык усталёўваюць ў месцы звужэння і раздзімаюць разведзеным растворам кантраснага рэчывы, пачынаючы з 3-6 атм на працягу 15-30 с. Адэкватнае пашырэнне пасудзіны звычайна дасягаецца ў некалькі прыёмаў з паступовым павышэннем ціску ў балоне да 10 атм і паэтапным ангиограм-нага кантролем. Тлапа паказаная 30-40% хворых ИБС і здзяйсняльная прыкладна ў 80% з іх. Прычынамі няўдач з'яўляецца немагчымасць ўвядзення балона ў прасвет нарачонага ўчастка (прыкладна ў 5% выпадкаў), немагчымасць яго пашырэння (3-5%) і закрыццё пасудзіны з прычыны спазму, тромбаўтварэння або значнага расслаення (5-6%). У апошнім выпадку часам эфектыўная паўторная дилатация. Пры ўстойлівай аклюзіі ў сувязі з небяспекай развіцця інфаркту міякарда звяртаюцца да тэрміновай аперацыі аортакаранарнага шунтавання. Патрэба ў ёй узнікае прыкладна ў 2-3% выпадкаў Тлапа. Магчымыя і такія ўскладненні, як прыступ стэнакардыі, парушэнне рытму аж да фібрыляцыю страўнічкаў, артэрыяльная гіпатэнзія ў момант обтурации прасвету артэрыі разадзьмутым балонам і інфаркт міякарда, які развіваецца прыкладна ў 2-3% хворых. Лятальнасць ў хворых стэнакардыяй складае каля 0,5%, у асноўным за кошт нестабільных формаў. Прымяненне Тлапа пры вострым інфаркце міякарда як першаснай, у першую суткі замест тромболитической тэрапіі, так і адтэрмінаванай, у пазнейшыя тэрміны з мэтай "адкрыць артэрыю" пасля трамбалізісу, не з'яўляецца агульнапрынятым і звязана з больш высокай смяротнасцю. Станоўчы эфект, правільны па павышэнню талерантнасці да фізічнай нагрузцы пры пагрузныя тэставанні, дасягаецца ў 70- 80% аперыраваных. Аднак ўстойлівасць гэтага эфекту абмяжоўваецца значнай частатой рестеноза дилатированного сегмента - да 30% у першыя 6-12 мес. Ён абумоўлены гіперплазіяй інтым у выніку праліферацыі і міграцыі ў яе гладкомышечных клетак сярэдняй абалонкі ў выніку "залішняга" гаення пасляаперацыйнай траўмы. Аб развіцці рестеноза сведчыць аднаўленне сімптомаў ішэміі, звычайна назіраецца ў першыя 6 мес. Іх з'яўленне ў пазнейшыя тэрміны часцей звязана з прагрэсаванне стэнозу іншай лакалізацыі. У абодвух выпадках лячэнне заключаецца ў паўторнай Тлапа, якую ўдаецца выканаць у большасці такіх хворых. Толькі ў 10% хворых на працягу 5 гадоў пасля дилатации даводзіцца звяртацца да аортакаранарнага шунтавання. Іншае, небаллоичиковие, метады рентгенохирургических реваскуляриза- цыі міякарда знаходзяцца ў працэсе вывучэння. Іх месца ў лячэнні каранарнай хваробы і перавагі перад баллончиковой Тлапа пакуль не вызначаны. Лазерная ангіяпластыка. Прамая абляцыя стэнозу энергіяй лазера звязана з рызыкай перфарацыі каранарнай артэрыі. Больш перспектыўным уяўляецца спалучэнне лазернай ангіяпластыкі з баллончиковой. Гэта палягчае праходжанне балонам звужэнне, а умеранае (да 100 ° С) нагрэву сасудзістай сценкі можа апынуцца карысным для прадухілення расслаення. Катетерной атерэктомия забяспечвае механічнае сячэнне тканіны атэрасклератычнай бляшкі з дапамогай спецыяльных прылад. Такі падыход апынуўся эфектыўным пры лячэнні паражэнняў перыферычных сасудаў. Абмежаванні метаду звязаныя з малым калібрам каранарных артэрый. Магчымасць з дапамогай тэрмічнага ўздзеяння і механічнага выдалення паменшыць частату рестенозов, хоць і ўяўляецца тэарэтычна абгрунтаванай, пакуль не даказана. Баллончиковая вальвулопластика грунтуецца на тых жа прынцыпах, што і ангіяпластыка каранарных артэрый. У апошнія гады яе ўсё часцей выкарыстоўваюць для лячэння стэнозу клапанаў сэрца без выкрыцця грудной клеткі. Што знаходзіцца на канцы катетера балон з дапамогай металічнага правадыра ўводзяць у прасвет стенозированного клапана і раздзімаюць кантрасным рэчывам пад ціскам ад 3-5 да 15 атм. Пажадана пашырэнне прасвету дасягаецца паслядоўным выкарыстаннем некалькіх балонаў расце дыяметра і двайных балонаў. Працэдура нагадвае пальцавае пашырэнне нарачонага затамкавага адтуліны пад кантролем гледжання падчас аперацыі. Спачатку вальвулопластика ўжывалі пры прыроджаных стэнозу вусця лёгачнай артэрыі і аорты. У апошнія гады яе з поспехам выкарыстоўваюць таксама пры набытых заганах - рэўматычныя мітральнага стэнозе і стэнозе вусця аорты рэўматычнага і Нерэўматычныя генезу - замест закрытай і адкрытай комиссуро- і вальвулотомии. Дасягаецца павелічэнне эфектыўнай плошчы адтуліны клапанаў далёка не поўнае - мітральнага клапана ў сярэднім да 2 см2 і аартальнага - да 1 см2, што значна менш іх нармальных велічынь - адпаведна 3,5-5 і 3-4 см2. Гэтага, аднак, звычайна досыць для атрымання добрага клінічнага эфекту і адчувальнага паляпшэння пераноснасці фізічнай нагрузкі. Магчымыя сур'ёзныя ўскладненні - надрыў створак клапана з развіццём траўматычнага недастатковасці, эмбаліі і рестенозов, асабліва пры хранічных аартальнага заганаў. Пры дбайным адборы хворых і дастатковай вопыце аператара яны сустракаюцца адносна рэдка.