псіхогенный кашаль ў дзяцей | Часопіс Дзіцячы лекар

артыкул размешчана ў нумары 4 за кастрычнік 2010 года, на стар. 24-27Психогенний кашаль у дзяцей А. В. Катилов1,2, Д. В. Дмитриев1, Ю. А. Бородина2, 1Винницкий нацыянальны медыцынскі універсітэт імя М. І. Пірагова, 2Винницкая абласная дзіцячая клінічная бальніца Кашаль з'яўляецца найбольш частай прычынай звароту за першаснай медыцынскай дапамогай у педыятрычнай практыцы. У працэсе сваёй дзейнасці педыятр можа сутыкнуцца з асаблівай групай дзяцей, чые бацькі прад'яўляюць скаргі на працяглы кашаль, не падвяргаецца розным метадам тэрапіі і пры дбайным абследаванні якіх не аказваецца ніякіх аб'ектыўных зменаў з боку ўнутраных органаў. У значнай часткі такіх выпадкаў не толькі бацькі, але і лекар не падазраюць магчымасці сувязі кашлю з засмучэннямі псіхаэмацыйнай сферы дзіцяці. Пры гэтым варта памятаць, што да найбольш частым псіханеўралагічны парушэнняў у дзяцей ставяцца тикозные засмучэнні (цікі). На жаль, пераважная большасць медыцынскіх работнікаў асацыююць палітыкі выключна са скарачэннем мімічных цягліц, забываючы аб магчымасці ўключэння ў паталагічны працэс галасавой мускулатуры, што, уласна, і носіць назву вакальных цікаў, або псіхогенной кашлю ( «кашаль сымулянтам» па дадзеных літаратуры сярэдзіны 20 стагоддзе). Такім чынам, этиопатогенез псіхогенной кашлю і класічных цікаў ў агульным клінічным прадстаўленні мае адзіную структуру. У тыповых выпадках палітыкі - гэта кароткія, па элементарныя і стэрэатыпныя руху, якія могуць падаўляцца высілкам волі на кароткі перыяд часу. Тикозные засмучэнні распаўсюджаныя ў педыятрычнай практыцы досыць шырока. Па дадзеных нешматлікіх даследаванняў, палітыкі маюць да 20% дзяцей ва ўзросце да 10 гадоў. Хоць распаўсюджанасць цікаў, несумненна, шырэй, так як простыя, мала парушаюць дзейнасць дзіцяці гіперкінезы часта застаюцца незаўважанымі і самастойна знікаюць. Абмежаваны час зносін педыятра з дзіцем на прыёме і наяўнасць у яго спадарожных паталогій маскіруюць дадзенае стан. У большасці выпадкаў цікі з'яўляюцца ва ўзросце старэй 2 гадоў з пікам захворвання ва ўзросце ад 4 да 8 гадоў. Гэта, верагодна, абумоўлена зменай звыклай для дзіцяці абстаноўцы, якая патрабуе прыстасаванні і адаптацыі: першае наведванне дзіцячага сада або школы, для некаторых дзяцей могуць быць значным стрэсам, асабліва для выхоўваюцца ў атмасферы гиперопеки. Сярод хворых з цікамі ў 4-6 разоў пераважаюць асобы мужчынскага полу. У любым узросце ў структуры цікаў маторныя пераважаюць над вакальнымі. Нягледзячы на ??доўгі працягу захворвання і рэзістэнтнасць да розных метадаў тэрапіі, палітыкі ў 50% дзяцей самастойна праходзяць да 18 гадоў. Адзначана, што ў дзяцей, у якіх палітыкі пачаліся паміж 6-8 гадамі, працягу захворвання мае больш спрыяльны прагноз. Этыялогія і патагенез цікаў застаюцца да канца не вывучанымі. Існуюць дзве асноўныя тэорыі ўзнікнення цікаў: псіхалагічная і генетычная. У сваю чаргу асноўную ролю ў псіхалагічнай тэорыі гуляе стрэс, т. Е тикозные гіперкінезы і, у прыватнасці, псіхогенный кашаль з'яўляецца следствам знешніх психотравмирующих фактараў. Пры гэтым да гэтага часу выразна не размежаваны значнасць вострага ці хранічнага психотравмирующего фактару ва ўзнікненні тикозные парушэнняў. Меншую ролю ва ўзнікненні цікаў адводзяць триггерной тэорыі, калі палітыкі з'яўляецца адным з этапаў развіцця обсессивно-кампульсіўныя засмучэнні асобы. Заслугоўвае таксама увагі меркаванне, калі палітыкі расцэньваюць як нармальны этап маторна-эмацыйнага развіцця ў гіперактыўных дзяцей, не патрабуе лячэння (психодинамическая тэорыя). Для дзіцяці, які знаходзіцца ў стане пастаяннай трывожнасці, палітыкі з'яўляецца дадатковай паталагічнай формай псіхаматорным разрадкі, што памяншае ўнутранае напружанне. Паводле генетычнай тэорыі, схільнасць да тикам перадаецца па аўтасомна-дамінантным тыпам атрымання ў спадчыну з няпоўным пенетрантностью і рознай экспрэсіўнасць. Устаноўлена, што на выяўленасць цікаў ўплывае ген андрогенового рэцэптараў, які знаходзіцца на Х-храмасоме, што і тлумачыць вялікую частату цікаў у хлопчыкаў. Ёсць дадзеныя, якія сведчаць пра ролю абцяжаранага перынатальнага анамнезу (асфіксія, гіпаксічная-ішэмічныя пашкоджанні ЦНС, кровазліцця ў страўнічкі, унутрычэраўная інфекцыя), што спрыяе больш ранняму з'яўленню цікаў і іх больш цяжкаму плыні. Прынята лічыць, што асноўнымі психотравмирущими фактарамі, спрыяльнымі ўзнікненню цікаў, з'яўляецца неспрыяльная эмацыйная становішча ў сям'і, прагляд фільмаў жахаў, канфлікты з аднагодкамі, наведвання дзіцячага садка ці школы. Варта адзначыць, што большасць даследчыкаў адводзяць галоўную ролю ў генезіс цікаў психотравмирующим трыгер менавіта ў сям'і. Жорсткае абыходжанне не толькі з самім дзіцем, але і з адным з бацькоў, часцей з маці, з'яўляецца значным психотравмирующим фактарам. Нягледзячы на ??тое, што ў практычнай медыцыне дадзенае стан часам называюць «цікамі першага верасня адбылося», роля школы ў іх узнікненні даволі нязначная. З'яўленне цікаў пасля першых дзён знаходжання ў школе, па дадзеных літаратуры, адзначаецца толькі ў 8,5% дзяцей. Тым не менш, школьныя экзамены і канфлікты з настаўнікамі і аднакласнікамі ў стане павялічыць частату і цяжар праявы захворвання. Было адзначана, што палітыкі узмацняюцца ў прысутнасці бацькоў, настаўнікаў або медыцынскіх работнікаў. Развіццё ў аднаго з блізкіх дзіцяці людзей хранічнага захворвання лёгкіх можа прывесці да неўсвядомленага капіяванню кашлю, які будзе псіхогенный характар. Нярэдка псіхогенный кашаль ўзнікае ў эмацыйная лабільнасць дзіцяці пасля перанесенага захворвання рэспіраторнага гасцінца, калі пасля выздараўлення ў пацыента захоўваецца кашаль ў дзённы час сутак з павелічэннем яго частоты ў другой палове дня і адсутнасцю ноччу. Падвышаная трывожнасць маці, канцэнтрацыя ўвагі на рэспіраторных сімптомах могуць быць прычынай замацавання кашлявога рэфлексу ў дзіцяці. Паўторныя рэспіраторныя інфекцыі, верагодна, у большасці выпадкаў з'яўляецца пускавым механізмам псіхогенной кашлю. На жаль, дакладнага агульнапрынятага вызначэння псіхогенной кашлю на сённяшні дзень няма. Аднак падобныя стану ў практыцы сустракаюцца досыць часта; па дадзеных некаторых даследаванняў, псіхогенный кашаль складае 10% у структуры хранічнага кашля. Для цікаў характэрныя: сутачная залежнасць - узмацненне вечарам і адсутнасць падчас сну, сезонныя абвастрэння ў асенне-зімовы перыяд, і, як паказвалася раней, узроставая дынаміка. У пераважнай большасці выпадкаў першыя эпізоды цікаў праяўляюцца ў дзіцячым узросце. У сувязі з гэтым у міжнароднай класіфікацыі хвароб 10 перагляду (МКБ-10) тикозные засмучэнні знаходзяцца ў раздзеле «Паводніцкія і эмацыйныя засмучэнні, якія пачынаюцца ў дзіцячым узросце». Згодна з сучаснай уніфікаванай класіфікацыі, усе палітыкі дзеляцца на наступныя групы: першасныя (спарадычныя і сямейныя) і другасныя (спадчынныя і набытыя). Псіхогенный кашаль (вакальныя цікі) побач з маторнымі цікамі ставіцца да першасных тикам. Маторныя цікі праяўляюцца адпаведнымі рухамі, вакальныя - пэўнай галасавой прадукцыяй. . Для больш поўнага ўяўлення пра тиках неабходна ўлічваць, што ўсе палітыкі падпадзяляюцца на лакальныя (простыя) і часта (складаныя). Пры лакальных гіперкінэз ў дзеянне прыцягваецца адна цягліцавая група, у асноўным мімічная або галасавая мускулатура. Клінічна гэта праяўляецца: паскораным Морганам, зажмуривание, сціскам вуснаў, сплевыванием, паторгваннем кутоў рота і крылаў носа, шырокім адчыненнем рота, установай пункту гледжання, ўзняццем броў. Лакальныя палітыкі маюць спрыяльны прагноз у 90% выпадкаў. У выпадку распаўсюджаных цікаў ў дзеянне залучаюцца некалькі груп цягліц: мімічныя, галавы, шыі, плечавога пояса, верхніх канечнасцяў і інш. Скарачэнне прыцягнутых груп цягліц адзначаецца ў вызначаным парадку: ад верхняй частцы асобы да ніжніх канечнасцяў. Лакальныя палітыкі менш уплываюць на сацыяльную адаптацыю дзіцяці, чым складаныя. Простыя вакальныя цікі рэдка заўважаюцца бацькамі, а складаныя вакальныя цікі, асабліва копролалия і эхолалия, звяртаюць на сябе ўвагу і ў спалучэнні з маторнымі цікамі могуць расцэньвацца бацькамі як свавольствы і ўпартасць. Простыя вакальныя цікі характарызуюцца нізкімі і высокімі тонамі, у іх прайграванні ўдзельнічаюць мышцы насаглоткі і гартані. Да іх ставяцца кашаль або шморганьне, шмыганье носам, шумнае дыханне, хмыкание, «прачысткі горла». Мышцы насаглоткі фармуюць нізкія па тэмбры гукі, а мускулатура гартані ўдзельнічае ў прайграванні высокіх гукаў. Апошнія сустракаюцца радзей, і да іх ставяцца віск і свіст, прайграванне галосных гукаў (а, у, е). У дынаміку характар ??вакальных цікаў можа мяняцца, напрыклад, подкашливание пераходзіць у хмыкание або шумнае дыханне. Менавіта высокія вакальныя цікі спалучаюцца з маторнымі (напрыклад, з уздрыгах). Варта адзначыць, што ў канкрэтнага пацыента, што простыя цікі, у пэўны прамежак часу могуць адзначацца або вакальныя, ці толькі мімічныя палітыкі. Пры складаных вакальных тиках дзіця выказвае ўсечаныя або паўнавартасныя слова. Складаныя вакальныя цікі ўключаюць эхолалия, копролалия і палилалию. Эхолалия - ?? паўтарэнне слоў і фраз, сказаных іншым чалавекам. Палилалия - ?? дакучлівае паўтор ўласнай апошняга слова; праяўляецца хуткай, няроўнай прамовай. Часцей за ўсё назіраецца копролалия - ?? раптоўнае, неўсвядомленае ўсклік або абвяшчэння непрыстойных або нецэнзурных слоў ці фраз. Копролалия з'яўляецца частым складнікам сіндрому Туретта, пры якім адзначаецца спалучэнне распаўсюджаных маторных і вакальных простых і складаных цікаў. Неабходна адзначыць, што пры вывучэнні кашлю ў дзяцей адсутнічаюць дакладныя метады яго вымярэння. Пры гэтым дакладнасць што падаюцца бацькамі, вельмі невысокая. Акрамя таго, неабходна памятаць аб наяўнасці так званага фізіялагічнага кашлю, які значна часцей сустракаецца ў дзяцей, чым у дарослых. Таму на дадзены момант застаецца адкрытым пытанне: які інтэнсіўнасці кашаль варта расцэньваць як норму? Частата эпізодаў кашлю значна вар'іруе ў пацыентаў пры адсутнасці захворванняў органаў дыхання. Даследаванні ў здаровых дзяцей, без анамнестычных указанняў астмай і рэспіраторныя захворванні, паказалі, што сярэдняя частата кашлю у суткі склала 11,3 разы, з варыяцыяй значэння ад 1 да 34 разоў. Для ацэнкі цяжару клінічнай карціны цікаў рэкамендуецца ацэньваць колькасць гіперкінезаў (у тым ліку і псіхогенной кашлю) на працягу 20 хвілін назірання за пацыентам, якое ажыццяўляецца пры аглядзе. Зыходзячы з гэтага, палітыкі па частаце падзяляюць на адзінкавыя (менш за 10 за 20 хвілін), серыйныя (ад 10 да 30) і статутныя (ад 30 да 120 і больш). Дадзеным размеркавання па ступені цяжкасці падлягаюць як маторныя, так і вакальныя цікі, у прыватнасці, псіхогенный кашаль. Дзяцей звычайна гэты кашаль не турбуе, ён перашкаджае бацькам, настаўнікам ці сябрам. Адзінай скаргай бацькоў з'яўляецца працяглы кашаль або шморганьне ў дзіцяці на фоне нармальнага самаадчування. Прымяненне муколітікі або душаць кашаль сродкаў і тым больш антыбіётыкаў у такіх выпадках неэфектыўна. Дыягнаставаць вакальныя цікі больш складана, чым маторныя. З'яўленне працяглага кашлю прыводзіць да знясільваючым пошукаў інфекцый або арганічнай паталогіі. Безумоўна, перад тым як вызначыць псіхогенный характар ??кашлю і ступень яго цяжару, трэба выключыць у першую чаргу такія назалогіі, як бранхіяльная астма, сіндром постназального зацяканне слізі, іншароднае цела ў рэспіраторнага тракта, мукавісцыдозу і інфекцыйныя захворванні. Не варта забываць і пра такую ??прычыне кашлю ў дзяцей, як курэнне, у тым ліку і пасіўнае. Клінічная карціна псіхогенной кашлю можа мець два варыянты плыні: мінучае і хранічнае. Для Транзістарных плыні цікаў характэрна поўнае знікненне сімптомаў захворвання на працягу аднаго года. Для хранічнага плыні захворвання характэрна наяўнасць перыядаў абвастрэння і рэмісіі, адзначаюцца на працягу некалькіх гадоў. Пад поўнай рэмісіі разумеюць адсутнасць цікаў, пры няпоўнай рэмісіі застаюцца адзінкавыя, лакальныя палітыкі, якія ўзнікаюць часцей пасля эмацыйных перагрузак. У сваю чаргу хранічная плынь можа быць ремиттирующим, стацыянарным i прагрэсавальным. Найбольш частым варыянтам хранічнага формы захворвання з'яўляецца ремиттирующее (хвалепадобны) плынь. Пры гэтым назіраецца змена перыядаў абвастрэнняў цікаў, якія ўзнікаюць на фоне інтэнсіўных эмацыйныя ці разумовых загрузак, перыядамі іх поўнага рэгрэсу. Абвастрэнне цікаў працягваюцца ад некалькіх тыдняў да 3 месяцаў, а перыяды рэмісіі могуць захоўвацца ад некалькіх месяцаў да года. У рэдкіх выпадках перыяды рэмісіі назіраюцца да 5-6 гадоў. Для стацыянарнага тыпу плыні захворвання характэрныя ўстойлівыя маторныя або вакальныя цікі розных груп цягліц, якія бесперапынна працягваюцца на працягу 2-3 гадоў. Рэдкім і найбольш цяжкім варыянтам хранічнай формы захворвання з'яўляецца прагрэсавальнае (прагрэдыентнай) плынь, якое характарызуецца поўнай адсутнасцю рэмісій. Пры гэтай форме часта назіраецца пераход лакальных цікаў ў распаўсюдзе, якія маюць высокую рэзістэнтнасць да праводзіцца тэрапіі. Падобны тып плыні захворвання часцей адзначаецца ў хлопчыкаў. Варта ўлічваць, што неспрыяльным прагнастычнай прыкметай з'яўляецца наяўнасць у дзіцяці копролалия. Дзецям, якія маюць палітыкі, уласьцівыя агульныя псіхаэмацыянальныя асобасныя асаблівасці. Часцей за ўсё гэта развітыя і кемлівыя дзеці, якія маюць мноства заняткаў і захапленняў, якія падвяргаюцца шматлікім нагрузак у школе і ў пазаўрочны час. Для іх характэрныя падвышаная эмацыйная адчувальнасць, дэманстратыўнасць паводзін, ўразлівасць, вострая рэакцыя на крытыку. У калектыве, як правіла, маюць праблемы са аднагодкамі, ім важная ацэнка і стаўленне да іх іншых людзей. Гэтыя дзеці часта расцэньваюцца навакольнымі як гордыя, ўпартыя і незгаворлівых. Такім чынам, можна вылучыць наступныя асноўныя клінічныя характарыстыкі псіхогенной кашлю: дэбют часта ў раннім узросце (3-4 гады); пастаянны, дакучлівы сухі кашаль; характар ??кашлю не мяняецца на працягу дня, тыдня, месяца; ўзнікае без бачнай прычыны і не суправаджаецца якімі-небудзь іншымі сімптомамі паразы дыхальных шляхоў можа ўзнікаць або ўзмацняцца ў стрэсавых сітуацыях; кашаль прысутнічае толькі днём, знікае падчас сну; у большасці пацыентаў адзначаецца сутачная і сезонная залежнасць кашлю, кашаль узмацняецца вечарам і абвастраецца ў асенне-зімовы перыяд; сімптаматыка часта пагаршаецца ў падлеткавым узросце; адсутнасць эфекту 2-агоністом, деконгестантами і протівокашлевые сродкаў; кашаль не ўзмацняецца пры інтэнсіўнай фізічнай нагрузцы; пры хуткім размове, чытанні вершаў кашаль памяншаецца ці знікае; кашаль рэдка доўжыцца больш за 1 года. У пацыентаў з псіхогенный кашлем нярэдка адзначаецца гипервентиляционный сіндром, які выяўляецца дыхальным дыскамфортам у выглядзе пачуцці нездаволенасці удыхам, які хворыя апісваюць як дыхавіцу, недахоп паветра і нават удушша. Гэта адчуванне ўзмацняецца ў душных памяшканнях. Характэрныя частыя ўздыхі і пазяханне, якія адзначаюцца самімі хворымі або бацькамі. Часта пры гэтым назіраюцца скаргі на болі ў сэрцы, парушэнне рытму, пачуццё трывогі і страху і іншыя праявы вегетатыўнай дысфункцыі. Такім чынам, пры аглядзе дзіцяці са скаргамі на працяглы кашаль у першую чаргу варта звярнуць увагу на адсутнасць карэляцыі паміж скаргамі пацыента і іншымі сімптомамі паразы дыхальных шляхоў, а менавіта: абцяжаранага насавога дыхання, дыхавіцы ў анамнезе і паталагічных аускультативных змяненняў над лёгкімі. Важная роля адводзіцца спирографии пры дыферэнцыяльнай дыягностыцы з бранхіяльнай астмай, працякае без класічных прыступаў удушша. У такіх пацыентаў адсутнічае асноўны клінічны прыкмета хранічнага паразы ніжніх дыхальных шляхоў - эмфизематозная грудная клетка. Пры спробе з фізічнай нагрузкай (20-30 прысяданняў) назіраецца памяншэнне інтэнсіўнасці псіхогенной кашлю або яго кароткачасовае знікненне за кошт фізіялагічнай гіпервентыляцыі, дамінуючай актыўнасць кашлявога цэнтра. У клінічнай практыцы простая для выканання проба з адчыненнем рота і максімальным высовыванием мовы і абавязковым дыханнем праз рот, што перапыняе псіхогенный кашаль на час выканання пробы. У той час як кашаль, звязаны з арганічным паражэннем дыхальных шляхоў, спыніць немагчыма. Ні ў якім разе для псіхогенной кашлю не характэрна вылучэнне мокроты.