Экстракарпаральныя метады детоксікаціі ў лячэнні таксікозу пры неадкладнай чэраўной хірургічнай паталогіі - Хірургія №02 2011 - Consilium Medicum

Хірургічны ендотоксикоз (ХЕ) адзін з асноўных фактараў развіцця гепаторенальный недастатковасці пры вострых неадкладных захворваннях органаў брушной поласці. ХЕ складаная шматкампанентная паталогія, праявы і выяўленасць якой залежаць як ад назалагічных формы, так і ад характару і яе ускладненняў. Гэта вызначае неабходнасць комплекснага падыходу да дэтоксікаціённое лячэнню. Іншымі словамі, для дасягнення неабходнага эфекту патрабуецца спалучэнне метадаў детоксікаціі, што дазваляе ўзмацняць эфект ўздзеяння на арганізм. Аднак паказанні і алгарытм выбару аптымальнага набору метадаў детоксікаціі пры розных сітуацыях ў неадкладнай хірургіі дагэтуль дыскутуюцца, што шмат у чым тлумачыцца тым, што адпрацаваныя ў практыцы хранічнай паталогіі методыкі экстракорпоральной детоксікаціі (ЭКД) не заўсёды ўдала дастасавальныя для лячэння ургентных эндотоксикозом. У сувязі з гэтым працягваюць абмяркоўвацца розныя меркаванні аб тэрмінах прымянення таго ці іншага метаду детоксікаціі пры неадкладных хірургічных захворваннях органаў брушной поласці, ускладненых пячоначнай-нырачнай дысфункцыяй, пра раннія маркеры ХЕ і парушэнняў з боку печані і нырак, пра перавагі спалучэння тых ці іншых відаў дэтоксікаціённое карэкцыі, пра асаблівасці прымянення дэтоксікаціённое тэхналогій пры неадкладнай хірургічнай паталогіі. Метады дектоксикации У цяперашні час зразумела, што для паўнавартаснай барацьбы з эндотоксикозом ва ўмовах ургентных хірургічнага стацыянара неабходная комплексная аднаразовая детоксікація розных асяроддзяў арганізма: детоксікація крыві, детоксікація лімфы, детоксікація страўнікава-кішачнага гасцінца. У цэлым метады барацьбы з ХЕ ў крыві можна падзяліць на натуральныя і штучныя. Да натуральным метадам детоксікаціі ставяцца інфузійных метады (гемодилюция, фарсіраваны дыурэз, увядзенне спецыялізаваных таксін-злучаюць прэпаратаў, ўскоснае электрахімічнае акісленне крыві, інфузорыя плазмы крыві, альбуміна, метады апрамянення крыві лазерам, ўльтрафіялетам і інш.). Штучныя метады ўключаюць у сябе галоўным чынам экстракарпаральнае спосабы детоксікаціі. Да цяперашняга часу існуе дастаткова шмат методык эферэнтнай тэрапіі (як дадатковых, так і базавых). Экстракарпаральнае метадаў, як вядома, адрозніваюцца па магчымасцях элімінацыі розных таксічных рэчываў, па механізме масапераносу, працягласці правядзення, адаптацыйным рэакцыям арганізма на ўмяшанне. Па спосабе масапераносу метады ЭКД дзеляцца на дыфузныя (гемадыяліз, перытанеальны дыяліз), канвекцыйныя (гемофильтрация, ультрафільтрація), дыфузійна-канвекцыйныя (гемодиафильтрации), сорбціонные (гемосорбція, плазмосорбція, лимфосорбция), дыфузійна-канвекцыйнымі-сорбціонные (бялковы дыяліз) і аферетические ( цытаферэзам, плазмаферэз). Па працягласці правядзення працэдуры экстракарпаральнае метадаў падзяляюць на интермиттирующий (правядзенне непрацяглых сеансаў з пэўнымі інтэрваламі), полупродленние (максімальная правядзення працэдуры 24 снежня ч з перапынкамі) і падоўжаныя (правядзенне працэдуры доўжыцца на працягу некалькіх сутак без перапынкаў). Да пераваг пастаяннай методыкі адносяцца: адсутнасць абвастрэння эндотоксинемии у перапынках паміж сеансамі, адсутнасць рэзкіх змяненняў у канцэнтрацыйных паказчыках асяроддзяў арганізма, мінімальнае змяненне осмолярность плазмы крыві, кіраваная дэгідратацыя і гемадынамічнымі стабільнасць, клапатлівая карэкцыя водна-электролітного і кіслотна-асноўнага балансу, актыўная элімінацыя таксінаў і провоспалительных агентаў, магчымасць падбору адэкватнай інфузійных-нутритивной карэкцыі. Выбар з існуючага спектру метадаў у неадкладнай хірургіі абмяжоўваецца асаблівасцямі іх уплыву на гомеастатычнага і гемадынамічнымі параметры арганізма ў кожным канкрэтным выпадку. Так, прымяненне гемадыялізу, заснаванага на дыфузіі рэчываў з малекулярнай масай да 500 Д праз полупроницаемую мембрану і выдаленні лішку вадкасці па градыенце ціску, актыўна ўведзенага ў лячэнні захворванняў, якія суправаджаюцца хранічнай нырачнай недастатковасцю, мае абмежаваныя магчымасці ў экстранай практыцы ў хворых з ХЕ, сэпсісам і шокам у сувязі з толькі частковай карэкцыяй ўрэмічны парушэнняў, але развіццём нестабільнасці гемадынамікі (R. Bellomo, 1998). Абмежаванне прымянення перытанеальнага дыяліз зводзяцца да магчымага развіцця інфекцыйных ускладненняў, а таксама звязваюцца з адносна нізкім кліранс таксічных рэчываў і хуткасці ультрафільтрація, хоць метад і валодае магчымасцю прымянення пасля аперацый на органах брушнай паражніны (В. В. Мароз і соавт., 2004 года) . Несумненна, кожны з метадаў мае свае перавагі і недахопы, а кожная клініка валодае пэўным апаратурныя рэсурсам, які абмяжоўвае часта магчымасці правядзення детоксікаціі. Акрамя таго, кожная канкрэтная сітуацыя патрабуе індывідуальнага падыходу да выбару праграмы экстранай комплекснай детоксікаціі. У сувязі з гэтым паспрабуем асвятліць прымяняюцца сучасныя метады з праламленне ў бок практычнага выкарыстання, абапіраючыся як на літаратурныя звесткі, так і на досвед нашай клінікі. Варта адзначыць, што найбольш распаўсюджанымі метадамі выбару ў неадкладнай хірургічнай практыцы ў адпаведнасці з асаблівасцямі плыні і гомеастатычнага парушэннямі пры ХЕ і арганнай недастатковасці (у тым ліку нырачнай, пячоначнай) з'яўляецца плазмаферэз, гемофильтрация, гемодиафильтрации, бялковы дыяліз (MARS), лімфатычныя метады. Пры плазмаферэз адбываецца выдаленне плазмы крыві, якая змяшчае таксічныя рэчывы і метабаліты. Пры гэтым забяспечваецца ліквідацыя крупномолекулярные як экзо, так і эндатаксінаў, таксінаў, звязаных з вавёркамі, вольнага міяглабіну і гемаглабіну, З-рэактыўнага бялку, цітокіны, актываваных кампанентаў сістэмы камлементу і актываваных кампанентаў сістэмы згортвання, амілаза, протеазы, разбураных цыркулююць у крыві клетак і абломкаў клетак, лизосомальных ферментаў (B. Stegmaer, 2000 г.). Пры гэтым неабходныя кампаненты ў арганізм паступаюць пры замяшчэнні донарскай плазмай, інфузорыя альбуміна, гидроетилкрахмалов. Паказана, што аптымальны выбар плазмозамещающих складоў для плазмафереза ??дазваляе карэктаваць досыць шырокі спектр гомеастатычных пашкоджанняў пры вострай хірургічнай паталогіі, у тым ліку ў аперыраваных хворых. Гэта дазваляе выкарыстоўваць плазмаферэз пры механічнай жаўтусе і халангіце (гипербилирубинемии, халестазу), развіцця вострай пячоначнай недастатковасці з выяўленым сіндромам цитолиза, иммунопатии, пры парушэннях гемастазу. Плазмаферэз выкарыстоўваюць пры сіндроме сістэмнага запаленчага адказу, для памяншэння выяўленасці перакіснага акіслення ліпідаў, аднаўленні аэробнага тыпу метабалізму з памяншэннем выяўленасці тканкавай гіпаксіі, ён з'яўляецца метадам выбару пры сіндроме ішэміі-реперфузии (А. А. Рагимов, 2008). Колькасць сеансаў вар'іруецца ў залежнасці ад цяжару эндотоксикоза і характару вострай назалогіі, складаючы ў сярэднім 2 мая сеансаў; аб'ём ексфузированной плазмы вагаецца ад 50 да 150% аб'ёму цыркулявалай плазмы ОЦП (30 40 мл / кг масы цела). Па аб'ёме выдалянай плазмы адрозніваюць низкообьемний плазмаферэз (выдаляецца да 20% ОЦП), среднеобьемний (20 50% ОЦП), высокообъемный (50 70% ОЦП), плазмообмен (70150% ОЦП), масіўны плазмообмен (больш за 150% ОЦП). Найбольш фізіялагічным з'яўляецца замяшчэнне аддаленага аб'ёму плазмы донарскай. У сітуацыі, якая практыцы выкарыстоўваецца дыферэнцыраваны падыход да выбару замяшчаюць субстанцый. Пры нізкіх і сярэдніх аб'ёмах плазмозамещения магчыма кристаллоидами, пры высокіх аб'ёмах эксфузии плазмы абавязковае інфузорыя коллоідных прэпаратаў, бялковых прэпаратаў ці донарскай плазмы. У неадкладнай хірургіі перспектыўным з'яўляецца выкарыстанне плазмафереза ??ў прэвентыўным рэжыме, не чакаючы цяжкіх незваротных зменаў унутраных органаў, асабліва ў сітуацыях, якія суправаджаюцца цитолизом (В. В. Мароз, 2004). Намі абгрунтаваны выбар тэрмінаў правядзення ранняга плазмафереза ??ў залежнасці ад цяжару стану пацыента па APACHE і функцыянальных рэзерваў асноўных органаў детоксікаціі (печані і нырак). Варта адзначыць, што абсалютнымі супрацьпаказаннямі да ўжывання плазмафереза ??з'яўляецца працягваецца крывацёк, вострая цяжкая сардэчна-сасудзістая недастатковасць, тэрмінальнае стан хворага, адноснымі высокі рызыка рэцыдыву крывацёку, гіпапратэінэмія ніжэй за 50 г / л, непераноснасць чужародных бялкоў. Гемофильтрация канвекцыйны метад детоксікаціі з выкарыстаннем полупроницаемой мембраны з каэфіцыентам фільтрацыі да 90140 мл / мін (адносна вялікая ў параўнанні з ультрафільтрація велічыня часу), што дазваляе выдаляць шырокі спектр водарастваральных таксічных рэчываў нізкай і сярэдняй малекулярнай масы. Таму ўжываць яе мэтазгодна пры гиперазотемии, для элімінацыі провоспалительных цітокіны, прадуктаў рабдомиолиза, амілаза, КФК, трансаміназ, шчолачны фасфатазы, імунаглабулінаў, імунных комплексаў, амінакіслот і інш. (В. В. Мароз, 2004; W. Silvester, 1997.; R. Bellomo, 2001). Працягласць сеансу, хуткасць крывацёку і замяшчае раствора залежаць ад цяжару клініка-біяхімічных парушэнняў і характару вострай хірургічнай паталогіі. У хірургічнай практыцы гемофильтрации часцей выкарыстоўваюць у падоўжаных рэжымах пры працягласці працэдуры 12 72 ч. У якасці замяшчаюць выкарыстоўваюцца, як правіла, спецыялізаваныя бикарбонатные полиионные электролітного складу. Асноўныя паказанні да ўжывання дадзенага метаду арганная дысфункцыя з развіццём азызласць сіндрому, сэпсіс, сэптычных шок, вострая хвароба нырак і інш. Гемодиафильтрации спалучае ў сабе прынцыпы дыфузіі, Канвектыўныя і фільтрацыйнага пераносу праз полупроницаемую мембрану нізка-і среднемолекулярных рэчываў і вады з крыві ў дыялізу раствор. Паказаннем да ўжывання гэтага метаду з'яўляецца развіццё вострай нырачнай недастатковасці (асабліва пры наяўнасці сепсісу, паслядоўна развіваецца арганнай неплацежаздольнасці). Пры сэпсісе і септычная шоку для карэкцыі генералізованный запалення перавага аддаецца ранняй высокопоточных гемодиафильтрации з досыць вялікім аб'ёмам замяшчэння пры хуткасці фільтрацыі 3000 4000 мл / г (C. Ronco, 2001; R. Bellomo, 2001). Пры вострым рэспіраторнага дыстрэс-сіндроме правядзення гемофильтрации або гемодиафильтрации ў пастаянным рэжыме паляпшае паказчыкі гемадынамікі ў малым крузе кровазвароту, аксігенацыі, паляпшае кислородотранспортной функцыю крыві, зніжае лішак вадкасці і біялагічна актыўных рэчываў (В. В. Мароз, 2004; А. М. Фамін, 2003). У ходзе сеансу гемофильтрации ў большасці пацыентаў адзначаецца зніжэнне тахікардыі і стабілізацыя артэрыяльнага ціску (А. М. Фамін 2003). З замяшчаюць раствораў пры развіцці пячоначнай, нырачнай недастатковасці з улікам зніжанай талерантнасці да лактата перавага аддаецца бикарбонатным полиэлектролитных раствораў (H. Kierdorf, 1995; А. М. Фамін 2003). LPS-адсорбцыя. Липополисахарид (LPS) структурны кампанент бактэрыяльнай сценкі грамотріцательных бактэрый, які змяшчае А-ліпіды і О-антыген. Вызваленне LPS пры бактэрыяльным лізіс актывуе макрофагов, лімфацыты, трамбацыты і іншыя иммуннокомпетентные клеткі з генераванне пра- і супрацьзапаленчых медыятараў, сіндрому сістэмнага запаленчага адказу (Б. Г. Гельфанд, 2004 г., В. В. Кулабухов, 2010). LPS практычна неудалим пры фільтрацыі. Для яго элімінацыі выкарыстоўваюць спалучэнне гемофильтрации з гемосорбція на актываванай вугле. У цяперашні час распрацаваны новыя тэхналогіі LPS-адсорбцыі. Так, селектыўны сорбцыі магчымая з дапамогай LPS-адсорбера Alteco R LPS Adsorber (Alteco Medical AB Lund, Швецыя, CE mark 0088) з ужываннем пептыда HAE27. Магчыма як індывідуальнае прымяненне LPS-адсорбера, так і ў комплексе з гемофильтрации. Для селектыўнай сорбцыі эндатаксіны грамотріцательных бактэрый можа таксама прымяняцца сарбцыйных калонка Toraymyxin PMX-F (Toray, Японія) з полимиксином В. Тэхналогія дазваляе знізіць (у тым ліку пры сэпсісе з выяўленай SIRS-рэакцыяй, паліорганнай недастатковасці) канцэнтрацыі эндатаксіны, провоспалительных цітокіны, прадухіліць прагрэсаванне актывацыі імуннай сістэмы на самым раннім этапе яго развіцця і аднавіць імунны раўнавагу (H. Shoji, 2007). Сістэмы экстракорпоральной падтрымкі печані Па нашых дадзеных і дадзеных большасці даследчыкаў буйных клінік, амаль 26% пацыентаў, якія знаходзяцца ў стацыянары пасля неадкладных аперацый на органах брушнай паражніны, маюць прыкметы пячоначнай дысфункцыі, з якіх да 7% пакутуюць ад вострай пячоначнай недастатковасці. Вострая дэкампенсацыі печані запускаецца пры зніжэнні колькасці паўнавартасна функцыянуюць гепатацытаў ніжэй крытычнага ўзроўню, вызначанага механізмамі хуткай адаптацыі. Дысфункцыя печані прыводзіць да сур'ёзных патофизиологических змяненняў у сістэмах іншых органаў (уключаючы ныркі, мозг, сардэчна-сасудзістую сістэму, лёгкія) і рост смяротнасці. Асноўныя прынцыпы дзеяння сістэм экстракорпоральной падтрымкі печані грунтуюцца на ўжыванні штучных і біялагічных кампанентаў. Біялагічныя або гібрыдныя сістэмы ўтрымліваюць у сваёй структуры часткі органаў або клеткавую масу (ксеноперфузия), што дазваляе пазіцыянаваць іх не толькі ў якасці апарата па выдаленні таксінаў (замяшчэнне дэтоксікаціённое функцыі), але і для падтрымкі (замяшчэння) і іншых функцый печані. Штучныя сістэмы падтрымкі печані ўяўляюць сабой тэхналогіі экстракарпаральнае метадаў ачышчэння крыві без прымянення клеткавых тэхналогій бялковы дыяліз (MARS, SPAD і інш.), Сістэма фракцыйнай сепарацыі і адсорбцыі плазмы (Prometeus). MARS-тэрапія (малекулярная адсарбцыйнага-рециркуляционная сістэма). Яе мэтай можа быць як поўнае выздараўленне (як раз пры вострай пячоначнай недастатковасці), так і доўгая падрыхтоўка хворага да трансплантацыі печані або пазбегнуць ретрансплантации, а таксама выдаленне звязаных з бялком ядаў (у тым ліку пры хранічных захворваннях печані хранічных вірусных гепатытах, таксічных паразах алкаголем, аутоіммунных захворваннях і інш.). Прычым гэты від тэрапіі можа быць ужыты пры вострай пячоначнай недастатковасці і дысфункцыі печані рознай этыялогіі (ішэмічны гепатыт, востры вірусны гепатыт, цыроз печані з халестазу, пячоначная медыкаментозная недастатковасць, уключаючы перадазіроўкі парацэтамолу, атручвання грыбамі, тлушчавай гепатоз, рэзісцентный да тэрапіі сверб пры хранічных холестатических сіндромах, адрыньвання трансплантанта і дысфункцыі пасля трансплантацыі печані і інш.). Асноўнае сведчанне для прымянення MARS-тэрапіі пасля неадкладных аперацый на органах брушнай паражніны пячоначная недастатковасць пасля умяшанняў на печані. У той жа час ёсць звесткі пра ўжыванне гэтага віду лячэння пры развіваецца пячоначнай недастатковасці ў структуры хірургічнага лячэння цяжкага панкрэанекрозам з сэпсісам (Ю. Б. Сакавікоў, В. В. Кіркоўскі, В. Ю. Сакавікоў, 2001; Л. А. Мальцава, Л. В. Усенка, Н. Ф. Мосенцев, 2005 г., і інш.). Прынцып MARS-тэрапіі зводзіцца да таго, што кроў пацыента чысціцца, праходзячы праз MARS-Flux-фільтр, у якім противотоком ў якасці диализата выкарыстоўваецца альбумін. Мембрана ў MARS-Flux падзяляе кроў і бялковы диализат, забяспечваючы селектыўнасць працэсу детоксікаціі і выдаляючы альбуминсвязанние субстанцыі з крыві хворага ў бялковы диализат, які затым рэгенеруецца на актываванай вугле і іонаабменных смале і паступае зноў у MARS-Flux-фільтр (пры гэтым паміж кроў ' ю хворага і сістэмай рэгенерацыі альбуміна не адбываецца ніякага кантакту). MARS выдаляе і нармалізуе ўтрыманне жоўцевых кіслот, білірубіну, араматычных амінакіслот, тлустых кіслот з кароткай і сярэдняй ланцугом, трыптафану, металаў, аксіду азоту, креатініна, аміяку, мачавіны, электралітаў, іншых рэчываў, звязаных з альбуміна. Менавіта такім чынам гэты від тэрапіі аказвае станоўчы ўплыў на ўзровень смяротнасці, гемадынамічныя паказчыкі, метабалічную функцыю печані, зняцце пячоначнай энцэфалапатыі, карэкцыю функцыі нырак, внутріпеченочного халестазу, якая злучае здольнасць альбуміна. Іншымі словамі, перавагі метаду MARS можна вызначыць як селектыўнае і эфектыўнае выдаленне звязаных з вавёркамі і водарастваральных таксінаў, карэкцыя водна-электролітного балансу і кіслотна-асноўнага абмену, высокі ўзровень бяспекі для пацыента дзякуючы биосовместимости мембран, бясклетачнай рэжыму працы і ахоўнай бар'ера паміж крывёй хворага і калонкамі сарбенту, а таксама магчымасці карэктаваць тэмпературу цела пацыента за кошт змянення тэмпературы альбуминового диализата. MARS ўжываюць як у интермиттированном, так і ў падаўжэнне рэжыме.