Дыягностыка і лячэнне піяланефрыту ў дзяцей з пузырного-мочеточниковый рэфлюкс

У патагенезе хранічнага піяланефрыту ў дзяцей асноўнае месца займаюць парушэнні уродинамики. У 15-16% выпадкаў гэта - пузырного-мочеточниковый рэфлюкс. З прычыны рэтраградна закіду мачы з мачавой бурбалкі ў мачаточнік і дзяжу, пры мачавыпусканні павышаецца ўнутры лоханочной ціск, парушаецца функцыя ныркі, мача, трапляючы ў нырачны сінус, выклікае яго інфільтрацыю. У выніку развіваецца склератычнай педункулит. Развіццё інфекцыі, занесенай у нырку гематагеннага або уриногенным шляхам, выяўляецца прыкметамі піяланефрыту. Спрыяльныя ўмовы для фіксацыі мікробаў у нырачнай тканіны ствараюцца таксама пры дисэмбриогенеза розных тыпаў (у тым ліку анатамічных, тканкавых і ферментатыўных, прыроджаных або спадчынных), якія вызначаюцца ў хворых з пузырного-мочеточниковый рэфлюкс. Адрозніваюць прыроджаныя і набытыя пузырного-мочеточниковый рэфлюкс. Прычынамі прыроджаных формаў хваробы бываюць: гипопластические або диспластические змены сценкі мачаточніка, кароткі интрамуральньный аддзел мачаточніка, латэральнае размяшчэнне вусцяў, слабасць цягліцавага детрузора і іншыя. Усё, што абумоўлівае дэкампенсацыяй пузырного-мочеточникового сегмента - инфравезикальная абструкцыя функцыянальнага або арганічнага характару, нейрогенный мачавы пузыр, клапан задняй ўрэтры, гіпертрафія насеннага грудка, склероз шыйкі мачавога пузыра, запаленне мачавой бурбалкі і ўрэтры, - спрыяе ўзнікненню набытага (другаснай) пузырного -сечовидного рэфлюксу. Чым Латэральная знаходзіцца вусце, тым карацей интрамуральньный аддзел мачаточніка, тым больш верагоднасць ўзнікнення першасных пузырного-мочеточниковый рэфлюкс. Латэральная эктопия вусця мачаточнікаў развіваецца з прычыны слабасці ўнутраных цягліц і іх прымацавання да цягліц трыкутніка або паталагічнай лакалізацыі мочеточникового выпінанне на пратоцы першаснай ныркі на ранніх этапах развіцця. Эмбрыяла- і гістологіческі даказана, што пры першасным пузырного-мочеточниковый рэфлюкс парушэнні структур ныркі і яе функцый спалучаюцца са зменамі мочеточникового вусця прычыны няправільнага развіцця зачатку нефронов. Пузырного-мочеточниковый рэфлюкс сустракаецца ў 29-50% дзяцей з інфекцыяй мочэвыводзяшчіх шляхоў і ў 90% дзяцей з нырачнымі дісплазію. Па нашых дадзеных, ён аказваецца ў 31,1% дзяцей, якія паступілі ў стацыянар з інфекцыяй мачавых шляхоў. Першасны пузырного-мочеточниковый рэфлюкс вызначаецца ў 32,3%, а другасны - у 67,7% дзяцей. У 1980-1985 гг. Мы назіралі 392 хворых дзяцей з пузырного-мочеточниковый рэфлюкс ва ўзросце ад 2 месяцаў да 15 гадоў. З гэтых дзяцей дзяўчынак было 83,9%, хлопчыкаў - 16,1% (5: 1). Хвароба і назіранні за хворымі працягваліся ад 1 месяца да 12 гадоў. Усе дзеці да паступлення ў клініку лячыліся з нагоды хранічнага піяланефрыту. Пры паступленні ў стацыянар 66,4% з іх скардзіліся на павышаную тэмпературу цела. Змены ў аналізах мачы (лейкоцитурия і бактериурия) адзначаны ў 97,1% хворых, болі ў жываце ці паясніцы - у 43,3%, засмучэнні мачавыпускання - у 24,2%, энурэз - у 16,7%. Падвышаны артэрыяльны ціск вызначана ў 5,2%, галаўныя болі, ваніты, дрэнны апетыт - у 8% хворых. Адсутнасць клінічных праяў пузырного-мочеточникового рэфлюксу сведчыць аб тым, што, незалежна ад асаблівасцяў клінічных сімптомаў, усіх дзяцей з інфекцыяй мачавых шляхоў трэба ўсебакова ўралагічных абследаваць з мэтай выяўлення абструктыўная хвароб мачавых шляхоў і пузырного-мочеточникового рэфлюксу. Большасці, хворых мы выканалі аглядную, экскреторной ураграфія, микционную цистографию, радыеізатопных ренографию, эхографию нырак, каліброўкі ўрэтры, цистоскопию, уродинамические даследаванні і комплекс лабараторна-біяхімічных даследаванняў. Рэшткавы мача, менш за 50 мл, пэўная ў 8% хворых. Прыкметы вульвовагинита выяўленыя ў 26,8% дзяўчынак. Падчас цистоскопии цистогранулы або гранулярный цыстыт выяўленыя ў 33,6%. а дыфузная гіперэмія слізістай абалонкі мачавой бурбалкі - у 13,2% выпадкаў, гэта значыць хранічны цыстыт дыягнаставаны ў 46,8% хворых, пераважна ў дзяўчынак. Латэральнае размяшчэнне вусцяў мачаточнікаў з боку рэфлюксу усталяваны ў 23%, а среднелатеральное - у 21,2% хворых. Такім чынам, паталагічная лакалізацыя вусцяў мачаточнікаў знойдзена ў 44,2% хворых. Прорва вусцяў мачаточнікаў выяўлена ў 54% хворых. Инфравезикальная абструкцыя дыягнаставана ў 13,9% хворых. У іх вызначаны: стэноз дыстальнага аддзела ўрэтры прыходзіцца ў 16,6% выпадкаў, клапаны задняй ўрэтры і гіпертрафію насеннага грудка ў хлопчыкаў - у 45,8%, іншыя прычыны абструкцыі (фімоз, синехии жаночых палавых вуснаў, склероз шыйкі мачавога пузыра і інш. ) - у 37,6% выпадкаў. Уродинамические даследаванні праведзены ў 56 хворых старэй 5 гадоў. Спачатку выконвалася урофлоуметрия, затым - цистоманометрия з вымярэннем электромиографических актыўнасці цягліц тазавага дна і ўнутрыбрушнага ціску. Детрузорно-сфинктерного диссинергией выяўленая ?? ў 17 хворых (30%), гиперрефлексия детрузора - у 6 (10,7%), гіпатанія ці атанія детрузора - у 6 (10,7%), змешаныя функцыянальныя парушэнні - у 12 (21 4%). Такім чынам, уродинамика была ўзбуджаная ў 72,8% хворых і толькі ў 15 хворых (27,2%) - нармальная. Парушэнне уродинамики спрыяюць узнікненню другаснага пузырного-мочеточникового рэфлюксу. Экскреторная ураграфія выканана амаль усім хворым, за выключэннем 12 хворых (3%) з хранічнай нырачнай недастатковасцю. Гипопластическая дісплазію выяўленая ?? у 9,2% нырак (за адзінку вымярэння прынятая адна нырка), уретерогидронефроз - у 17,9% хворых, пераважна ў хворых першасным пузырного-мочеточниковый рэфлюкс. Ускосныя прыкметы піяланефрыту (дэфармацыя кубачкаў, адсутнасць контураў паяснічных цягліц і очаговая атрафія парэнхімы) выяўлена ў 11,5% нырак. Мы згодныя з даследчыкамі, якія сцвярджаюць, што пузырного-мочеточниковый рэфлюкс можа ўзнікаць у хворых з анамаліямі пузырного-мочеточникового соустья, инфравезикальной абструкцыяй і інфікаваннем ніжніх мачавых шляхоў. Пузырного-мочеточниковый рэфлюкс класіфікуецца па ўзроўні закіду кантраснага рэчывы ў мачаточнік і дзяжу, і ступені пашырэння верхніх мачавых шляхоў. Мы прытрымліваемся класіфікацыі, згодна з якой узнікаюць 5 прыступак: I арт. - Рэфлюкс толькі ў мачаточнік; II ст. - Рэфлюкс пад вонкава не зменены мачаточнік і дзяжу; III ст. - Рэфлюкс ў мачаточнік і дзяжу, кубачкі і дзяжу, умерана пашыраныя, мачаточнік атоничен; IV ст. - Як і пры III ст., Але вызначаюцца колбовидные кубачкі, іх дэфармацыя, дзяжу, пашырана, мачаточнік на ўсім працягу атоничен; V ст.- значнае пашырэнне чашечно-лоханочной сістэмы, кубачкі збліжаныя, парэнхімы вытанчыліся, мачаточнік пашыраны на ўсім працягу. Ступень пузырного-мочеточникового рэфлюксу абумоўлена ?? не толькі асаблівасцямі неплацежаздольнасці пузырного-мочеточникового сегмента, але і спадарожнымі зменамі самога мачаточніка - нейромышечной дісплазію, запаленчым паразай яго сценкі. Усім хворым праведзены микционного цистограмм ў канцы мачавыпускання або падчас напружання. Вылучэнне актыўнага і пасіўнага пузырного-мочеточникового рэфлюксу ў дзяцей даволі адноснае, бо пры цистографии дзеці звычайна супрацівяцца, напружваюць брушны прэс. Таму пасіўнага рэфлюксу не бывае. Мы лічым ўсе рэфлюксу да IV ступені актыўнымі. І толькі рэфлюксу V ступені, калі мачаточнік і пузырного-мочеточниковый сегмент настолькі ўражаны, што дзейнічаюць па законе сазлучаных сасудаў і вадкасць бесперашкодна перамяшчаецца ў абодва бакі ў залежнасці ад становішча цела хворага і внутрипузырного ціску, - актыўна-пасіўнымі. I ст. рэфлюксу мы ўсталявалі ў 10% назіранняў, II ст. - У 17,7%, III ст. - У 31,7%, IV ст. - У 28,9% і V ст. - У 11,7% назіранняў. На падставе вынікаў клінічнага даследаванні ва ўсіх дзяцей з пузырного-мочеточниковый рэфлюкс выяўлены хранічны піяланефрыт або цыстыт. Таму ўсе спачатку лячыліся кансерватыўна: ім праводзілася супрацьзапаленчая тэрапія, быў прадпісаны рэжым прымусовага мачавыпускання, прызначаныя інсталяцыі мачавой бурбалкі лекамі, фізіятэрапеўтычныя працэдуры, бужирование ўрэтры, меатотомия. Лячыліся 196 дзяцей, у якіх выяўлена рэфлюкс ў 329 мачаточнікаў. З нашых дадзеных вынікае, што доўгі кансерватыўнае лячэнне эфектыўна толькі пры рэфлюкс I, II і часткова III ст. Пасля кансерватыўнага лячэння пузырного-мочеточниковый рэфлюкс знік з 189 мачаточнікаў. Эфектыўнасць лячэння - 57,4%, прычым у дзяцей з рэфлюкс I і II ст. яно дасягала 79,8%. Пузырного-мочеточниковый рэфлюкс зменшыўся ў 18 мачаточніках (5,4%). Некаторым хворым, у асноўным з III ст., У якіх кансерватыўнае лячэнне было беспаспяховым, у далейшым праведзена аперацыя. Хірургічнай карэкцыі падвяргаліся і дзеці з рэфлюксу IV і V стст. Розныя антирефлюксные аперацыі выкананы 196 хворым на 265 мачаточніках. Аперацыя ПОЛИТАН-Лидбеттер праведзена 86 дзецям на 116 мачаточніках. Як паказалі вынікі паўторных абследаванняў 68 хворых, аперыраваных на 80 мачаточніках, праз 6 месяцаў - 5 гадоў пузырного-мочеточниковый рэфлюкс знік з 76 мачаточнікаў і застаўся - у 2, развілося звужэнне тэрмінальнага аддзела 2 мачаточнікаў і патрабуецца паўторная аперацыя: накладанне внепузырная уретероцистоанастомоза. Такім чынам, пасля аперацыі ПОЛИТАН-Лидбеттер пузырного-мочеточниковый рэфлюкс знік у 95%, рэцыдыў паўстаў у 2,5%, развіўся тэрмінальны стэноз ў 2,5% аперыраваных. Піяланефрыт купэйны ў 61 хворага (88,9%), атакі піяланефрыту сталі радзей у 5 хворых (7,3%), пагоршыўся працягу піяланефрыту ў 2 хворых са стэнозам мачаточніка (3,8%). Внепузырная уретеронеоцистоанастомоз выкананы 62 хворым на 69 мачаточніках, у асноўным дзецям з пузырного-мочеточниковый рэфлюкс IV і V стст. Аддаленыя вынікі лячэння вывучаны ў 47 аперыраваных на 49 мачаточніках. Пузырного-мочеточниковый рэфлюкс знік з 32 мачаточнікаў (68%), саслаблі праявы піяланефрыту ў 72% аперыраваных. Праапераваны 6 хворых па спосабе Жильвернета, 8 хворых на.9 мачаточніках - Кохен і 34 хворым зроблены іншыя аперацыі - Грегуар, Бишоффа, Беминхаузена, Хэндры і аутотрансплантация ныркі з выдаленнем здзіўленага аддзела мачаточніка. Нефрэктамія падвергліся 6 дзяцей, хворых уретерогидронефроза, Гіпаплазія і хранічны піяланефрыт. 6 дзецям у тэрмінальнай стадыі пузырного-мочеточникового рэфлюксу з прычыны цяжкіх заган развіцця мочавыдзяляльнай сістэмы і рефлюксирующего мегауретера V ст. выконваліся паліятыўнага аперацыі: нефростомия, цистостомия, кішачная пластыка. 4 з іх памерлі (1%). Усім хворым з инфравезикальной абструкцыяй выконваліся аперацыі на шыйцы бурбалкі і задняй ўрэтры. Электрорезекция клапанаў задняй ўрэтры або гіпертрафаванага насеннага грудка праведзена 23 хворым. Некаторым з іх антирефлюксные аперацыі выконваліся адначасова ці праз некаторы час пасля электрорезекции. Меатотомия выканана 16 дзяўчынкам і 1 хлопчыку з гипоспадией. Горш паддаюцца кансерватыўнаму лячэнню піяланефрыт ў хворых з поўным падваеннем нырак і пузырного-мочеточниковый рэфлюкс. Пры поўным падваенні мачаточнікаў развіваецца піяланефрыт у ніжняй палове ныркі ў выніку рэфлюксу і дынамічных парушэнняў пасажу мачы. Сярод нашых хворых з такімі парушэннямі пераважна былі дзяўчынкі. Мы назіралі 31 дзіцяці (7,9%) з поўным падваеннем мачаточнікаў. Ні ў аднаго хворага мы не адзначылі знікненне піяланефрыту і пузырного-мочеточникового рэфлюксу пасля кансерватыўнага лячэння. Ўсіх дзяцей прыйшлося падвергнуць розным хірургічным умяшаннем. Геминефруретеректомия выканана 15 хворым (48,4%). Астатнім накладзеныя анастомозы ў верхняй або ніжняй траціны мачаточніка і зроблена антирефлюксная аперацыя. Вынікі праведзеных даследаванняў паказалі, што ў хворых з пузырного-мочеточниковый рэфлюкс неабходна ліквідаваць усе магчымыя прычыны парушэння уродинамики ў ніжніх аддзелах мачавых шляхоў. Для лячэння пузырного-мочеточникового рэфлюксу III-IV стст. найбольш патагенетычным аперацыя ПОЛИТАН-Лидбеттер, а для лячэння двухбаковых рэфлюкс аперацыя Кохена або Жильвернета. Хворым з мегауретером паказаная рэзекцыя ніжняга цистоидеи мачаточніка або аутотрансплантация ныркі з выдаленнем здзіўленага аддзела мачаточніка.