дыябетычнай кетоацидоз: сімптомы, лячэнне і причнины. Кетоацидоз ў дзяцей

Дыябетычнай кетоацидоз вострае ўскладненне, якое развіваецца з-за недахопу інсуліну. З-за дэфіцыту інсуліну клеткі не могуць выкарыстоўваць глюкозу ў якасці крыніцы энергіі, і арганізм пераходзіць на харчаванне сваімі тлушчавымі запасамі. Пры расшчапленні тлушчаў актыўна вырабляюцца кетоновые цела (кетоны). Калі занадта шмат кетонаў пачынаюць цыркуляваць у крыві, то ныркі не паспяваюць іх выводзіць з арганізма, і кетоз зніжае паказчык p H крыві ніжэй 7,3. Такім чынам, кіслотнасць крыві павышаецца. А бо кіслотна-шчолачны баланс у арганізме павінен знаходзіцца ў вельмі вузкіх межах. Норма паказчыка p H артэрыяльнай крыві 7,35-7,45. Чым небяспечны дыябетычнай кетоацидоз Калі кіслотнасць крыві хоць крыху павышаецца, то чалавек пачынае адчуваць слабасць і можа ўпасці ў каму. Менавіта гэта адбываецца пры дыябетычнай кетоацидозе. Такая сітуацыя патрабуе тэрміновага медычнага ўмяшання, так як часта прыводзіць да смяротнага зыходу. Калі ў чалавека дыягнаставалі дыябетычнай кетоацидоз, то гэта азначае, што: глюкоза ў крыві значна падвышаная ( 13.9 ммоль / л); канцэнтрацыя кетоновых тэл ў крыві павышана ( 5 ммоль / л); тэст-палоска паказвае наяўнасць кетонаў ў мачы; ў арганізме наступіў ацыдоз, т. е. кіслотна-шчолачны баланс зрушыўся ў бок павелічэння кіслотнасці (p H артэрыяльнай крыві 7,3 пры норме 7,35-7,45). у расеі частата кетоацидоза ў 1990-2001 гадах у хворых дыябетам 1 тыпу склала 0,2 выпадку на чалавека ў год, пры дыябеце 2 тыпу 0,07 выпадкаў на хворага ў год. у развітых краінах гэты паказчык у некалькі разоў ніжэй. смяротнасць пры дыябетычнай кетоацидозе у расеі складае 7-19%, у краінах еўропы і зша 2-5%. усіх хворых на цукровы дыябет варта асвоіць метады бязбольнага вымярэння цукру ў крыві Глюкометр і падбору правільнай дозы інсуліну. калі дыябетык добра навучаны, то верагоднасць кетоацидоза у яго практычна нулявая. некалькі дзесяцігоддзяў хварэць дыябетам і пры гэтым ні разу не зваліцца ў дыябетычную каму гэта абсалютна рэальна. прычыны кетоацидоза кетоацидоз ў дыябетыкаў развіваецца пры недастатковасці інсуліну ў арганізме. гэтая недастатковасць можа быць абсалютнай пры дыябеце 1 тыпу або адноснай пры дыябеце 2 тыпу. фактары, якія павышаюць рызыку развіцця дыябетычнага кетоацидоза: захворванні, спадарожныя дыябету, асабліва вострыя запаленчыя працэсы і інфекцыі; хірургічныя аперацыі; траўмы; прымяненне лекаў, якія з'яўляюцца антаганістамі інсуліну (глюкакартыкоіды, діуретікі, палавыя гармоны) прымяненне прэпаратаў, якія зніжаюць адчувальнасць тканін да дзеяння інсуліну (атыповыя нейралептыкаў і іншыя групы лекаў) цяжарнасць (дыябет цяжарных) знясілення сакрэцыі інсуліну пры працяглай плыні цукровага дыябету 2 тыпу; панкреатэктомия (хірургічная аперацыя на падстраўнікавай залозе) у людзей, якія раней не якія пакутавалі дыябетам. прычына кетоацидоза няправільнае паводзіны хворага дыябетам :: пропуск ін'екцыі інсуліну або самавольная іх адмены (пацыент занадта "захапіўся" нетрадыцыйнымі метадамі лячэння дыябету) было занадта слабое самакантроль цукру ў крыві з дапамогай глюкометра; хворы не ведае ці ведае, але не выконвае правілы рэгулявання дозы інсуліну ў залежнасці ад паказчыкаў глюкозы ў сваёй крыві паўстала павялічана патрэба ў інсуліне праз інфекцыйнае захворванне або прыёму дадатковай колькасці вугляводаў, а яе кампенсавалі; ўвялі інсулін пратэрмінаваны або які няправільна захоўваўся; няправільная тэхніка ін'екцый інсуліну; інсулінавая шпрыц-ручка няспраўная, а хворы гэта не кантралюе; інсулінавая помпа няспраўная. Адмысловая група пацыентаў з паўторным выпадкамі дыябетычнага кетоацидоза тыя, хто прапускаюць ін'екцыі інсуліну, так як спрабуюць пакончыць з сабой. Часцей за ўсё гэта аказваюцца маладыя жанчыны, якія пакутуюць дыябетам 1 тыпу. Яны маюць сур'ёзныя псіхалагічныя праблемы або псіхічныя засмучэнні. Прычынай дыябетычнага кетоацидоза часта бываюць і медычныя памылкі. Напрыклад, своечасова не дыягнаставалі ўпершыню выяўлены цукровы дыябет 1 тыпу. Або занадта доўга адцягвалі прызначэння інсуліну пры дыябеце 2 тыпу, хоць для правядзення инсулинотерапии былі аб'ектыўныя паказанні. Сімптомы кетоацидоза пры цукровым дыябеце Дыябетычнай кетоацидоз развіваецца, як правіла, на працягу некалькіх дзён. Часам менш чым за 1 суткі. Спачатку нарастаюць сімптомы павышанага цукру ў крыві з-за недахопу інсуліну моцная смага частыя пазывы да мачавыпускання; сухасць скуры і слізістых абалонак невытлумачальнае пахуданне; слабасць. Затым да іх далучаюцца сімптомы кетоза (актыўнай выпрацоўкі кетоновых целаў) і ацыдоз: млоснасць ваніты; пах ацэтону з рота; незвычайны рытм дыхання яно гучнае і глыбокую (называецца дыханне Куссмауля). Сімптомы прыгнёту цэнтральнай нервовай сістэмы: галаўны боль раздражняльнасць; заторможенность; млявасць; дрымотнасць кома і кетоацидотическая кома. Лішак кетоновых тэл раздражняльна дзейнічае на страўнікава-кішачны тракт. Таксама яго клеткі абязводжвае, і з-за інтэнсіўнага мочазнясіленні ўзровень калію ў арганізме падае. Усё гэта выклікае дадатковыя сімптомы дыябетычнага кетоацидоза, якія нагадваюць хірургічныя праблемы з страўнікава-кішачны тракт. Вось іх пералік: болі ў жываце брушная сценка напружана і балючая пры прамацванне; перыстальтыка паменшаная. Відавочна, што сімптомы, якія мы пералічылі, з'яўляецца паказаннем для экстранай шпіталізацыі. Але калі забываюць вымераць ў хворага цукар у крыві і праверыць мачу на кетоновые цела з дапамогай тэст-палоскі, то яго могуць памылкова шпіталізаваць у інфекцыйнае або хірургічнае аддзяленне. Такое часта здараецца. Дыягностыка дыябетычнага кетоацидоза На догоспитальном этапе ці ў прыёмным аддзяленні праводзяцца экспрэс-аналізы крыві на цукар і мачы на ??кетоновые цела. Калі ў хворага мача паступае ў мачавая бурбалка, то для вызначэння кетоза можна выкарыстоўваць сыроватку крыві. У гэтым выпадку, кроплю сыроваткі змяшчаюць на тэст-палоску для вызначэння кетонаў ў мачы. Трэба ўсталяваць ступень кетоацидоза ў пацыента і высветліць, якое ў яго ўскладненні дыябету кетоацидоз або гиперосмолярное сіндром? У гэтым дапамагае наступная табліца. Дыягнастычныя крытэры дыябетычнага кетоацидоза і гиперосмолярного сіндрому Паказчыкі Дыябетычнай кетоацидоз Гиперосмолярный синдромлегкийумереннийтяжелий Глюкоза ў плазме крыві, ммоль / л 13 13 1330-55р Н артэрыяльнай крови7,25-7,307,0-7,24 7,0 7,3Бикарбонат сыроваткі, мэкв / л15-1810-15 10 15Кетоновие цела ў мачы ++++++ ледзь не выяўляюцца ці мала кетоновые цела ў сыроватцы крыві ++++++ Норма ці слаба павышаныя аніёнаў розніца ** 10 12 12 12нарушение свядомасці адсутнічае адсутнічае або дрымотнасць ступар / кома ступар / кома дыябетычнай кетоацидоз трэба адрозніць (правесці дыферэнцыяльны дыягназ) ад іншых вострых хвароб: алкагольны кетоацидоз, "галодны" кетоз; лактата-ацыдоз (лішак малочнай кіслаты ў крыві) атручвання саліцылатамі (аспірын, саліцылавая спірт і інш.); атручвання метанолам (метылавы спірт, атрутны для чалавека) інтаксікацыя этылавым спіртам атручвання паральдегид. Пры дыябетычнай кетоацидозе аналіз крыві практычна заўсёды паказвае стрэсавы нейтрафільны лейкацытоз. Але інфекцыю варта западозрыць, толькі калі лейкацытоз апынецца вышэй 15х10 ^ 9 / л. У той жа час, нармальная ці нават паніжаная тэмпература цела яшчэ не дае цвёрдай гарантыі, што ў хворага няма інфекцыйна-запаленчага працэсу. Таму што яе зніжэнне спрыяюць ацыдоз, артэрыяльная гіпатэнзія і перыферычная вазодилатация (расслабленне крывяносных сасудаў). Лячэнне дыябетычнага кетоацидоза: падрабязная інфармацыя для лекараў Тэрапія кетоацидоза пры цукровым дыябеце складаецца з 5 кампанентаў, і ўсе яны аднолькава важныя для паспяховага лячэння. Вось іх пералік: инсулинотерапия; регідратацыі (папаўненне дэфіцыту вадкасці ў арганізме); карэкцыя электролітных парушэнняў (папаўненне дэфіцыту калія, натрыю і іншых мінералаў) ліквідацыі ацыдоз (прывядзенне кіслотна-шчолачнай балансу ў норму) лячэнне спадарожных захворванняў, якія маглі справакаваць вострае ўскладненне дыябету. Як правіла, хворага з дыябетычных кетоацидозом шпіталізуюць у аддзяленне рэанімацыі і інтэнсіўнай тэрапіі. Там яму праводзяць кантроль і маніторынг жыццёва важных паказчыкаў, па наступнай схеме: экспрэс-аналіз глюкозы крыві 1 раз у гадзіну, да зніжэння цукру ў крыві да 13-14 ммоль / л, далей паўтараюць гэты аналіз кожныя 03:00; аналіз мачы на ??ацэтон 2 разы на суткі ў першыя 2 сутак, затым 1 раз у суткі агульны аналіз крыві і мачы робяць адразу пры паступленні, а затым паўтараюць кожныя 2-3 сутак натрый, калій у плазме крыві 2 разы на суткі; фосфар толькі ў хворых, якія пакутуюць на хранічны алкагалізм, або калі ёсць прыкметы недастатковай харчавання; аналізы крыві на рэшткавы азот, мачавіну, креатініна, хларыды сыроваткі адразу пры паступленьні хворага, а затым 1 раз у 3 сутак; гематокрит, газоанализа і p H крыві 1-2 разы на дзень да нармалізацыі кіслотна-шчолачнай стану .; пагадзіннай кантроль дыурэзу (пастаянны мачавы катетер) да ліквідацыі абязводжвання арганізма або да аднаўлення свядомасці і нармальнага мачавыпускання кантроль цэнтральнага вянознага ціску; бесперапынны маніторынг артэрыяльнага ціску, пульса і тэмпературы цела (або вымярэнне не радзей за чым кожныя 02:00) бесперапынны маніторынг ЭКГ (або рэгістрацыя ЭКГ не радзей аднаго разу ў суткі); пры падазрэнні на інфекцыі прызначаюцца адпаведныя дадатковыя абследавання. Для больш дакладнай ацэнкі канцэнтрацыі натрыю ў плазме крыві ўжываюць формулу для разліку так званага "скарэкціраванага ўзроўню натрыю". Скарэкціраваны Na + = вымераны Na + 1.6 * (глюкоза -5,5) / 5,5Еще да шпіталізацыі хвораму трэба адразу ж пачаць нутравенна ўводзіць 0,9% раствор солі Na Cl з хуткасцю каля 1 літра у гадзіну, а таксама ўвесці нутрацягліцава нутрацягліцава 20 ЕД інсуліну кароткага дзеяння. Калі стадыя дыябетычнага кетоацидоза ў хворага пачатковая, прытомнасць захавана, цяжкай спадарожнай паталогіі няма, то можна весьці яго ў эндакрыналагічным або тэрапеўтычным аддзяленні. Вядома, калі персанал гэтых аддзяленняў ведае, што трэба рабіць. Инсулинотерапия пры дыябетычнай кетоацидозе Замяшчальная инсулинотерапия пры кетоацидозе адзіны від лячэння, які можа перапыніць ў арганізме працэсы, вядучыя да развіцця гэтага ўскладненні дыябету. Мэта инсулинотерапии заключаецца ў тым, каб падняць ўзровень інсуліну ў сыроватцы крыві да 50-100 мк МЕ / мл. Для гэтага праводзяць бесперапыннае ўвядзенне "кароткага" інсуліну 4-10 ЕД у гадзіну, у сярэднім 6 ЕД у гадзіну. Такія дозы пры инсулинотерапии называюцца рэжым "малых доз". Яны эфектыўна душаць расшчапленне тлушчаў і выпрацоўкі кетоновых тэл, тармозяць выкід глюкозы ў кроў печанню, спрыяюць сінтэзу глікагену. Такім чынам, ухіляюцца галоўныя звёны механізму развіцця дыябетычнага кетоацидоза. У той жа час, инсулинотерапия у рэжыме "малых доз" нясе меншы рызыка ускладненняў і дазваляе лепш кіраваць узроўнем цукру ў крыві, чым рэжым "вялікіх доз". У стацыянары хворы з дыябетычных кетоацидозом атрымлівае інсулін у выглядзе бесперапыннай інфузорыя. Спачатку болюсно (павольна) ўводзяць інсулін кароткага дзеяння ў "нагрузачнай" дозе 0,15 ЕД / кг, у сярэднім гэта атрымліваецца 10-12 ЕД. Пасля гэтага пацыента падключаюць да инфузоматов, каб ён атрымліваў інсулін метадам бесперапыннай інфузорыя з хуткасцю 5-8 ЕД у гадзіну, або 0,1 ЕД / г / кг. На пластыцы магчымая адсорбцыя інсуліну. Каб яе прадухіліць, у раствор рэкамендуецца дадаваць Сыроватачны альбумін чалавека. Інструкцыя па падрыхтоўцы інфузійных сумесі: да 50 ЕД "кароткага" інсуліну дадаць 2 мл 20% альбуміна або 1 мл крыві пацыента, затым давесці агульны аб'ём да 50 мл з дапамогай солевага раствора 0,9% Na Cl. Нутравенна инсулинотерапия ў стацыянары пры адсутнасці инфузомата Цяпер апішам альтэрнатыўны варыянт нутравеннай инсулинотерапии, у выпадку, калі няма инфузомата. Інсулін кароткага дзеяння можна ўводзіць 1 раз у гадзіну болюсно, вельмі павольна, шпрыцом, у "гумку" інфузійных сістэмы. Прыдатную разавую дозу інсуліну (напрыклад, 6 ЕД) варта набраць у шпрыц на 2 мл, а затым падабраць да 2 мл 0,9% растворам солі Na Cl. За кошт гэтага аб'ём сумесі ў шпрыцы павялічваецца, і становіцца магчымым ўвесці інсулін павольна, на працягу 2-3 минут.Действие "кароткага" інсуліну па зніжэнні цукру ў крыві працягваецца да 1:00. таму частату ўвядзення 1 раз у гадзіну можна прызнаць эфектыўнай. Некаторыя аўтары рэкамендуюць замест такога метаду нутрацягліцава ўводзіць "кароткі" інсулін па 6 ЕД у гадзіну. Але няма доказаў, што такі падыход па эфектыўнасці апынецца не горш, чым нутравенныя ўвядзенне. Дыябетычнай кетоацидоз часта суправаджаецца парушэннямі капілярнага кровазвароту, што абцяжарвае ўсмоктванне інсуліну, уведзенага нутрацягліцава, а тым больш, падскурна. У інсулінавыя шпрыц убудаваная іголка кароткай даўжыні. Зрабіць ёй ін'екцыі часта аказваецца немагчыма. Не кажучы ўжо пра тое, што нязручнасцяў для пацыента і медыцынскага персаналу аказваецца больш. Таму для лячэння дыябетычнага кетоацидоза рэкамендуецца ўвядзенне інсуліну. Ўводзіць інсулін падскурна ці нутрацягліцава варта толькі пры лёгкай стадыі дыябетычнага кетоацидоза, калі пацыент знаходзіцца не ў цяжкім стане і не патрабуе знаходжання ў аддзяленні рэанімацыі і інтэнсіўнай тэрапіі. Карэкціроўка доз інсуліну Дазавання "кароткага" інсуліну карэктуюць у залежнасці ад бягучых значэнняў цукру ў крыві, якія варта вымяраць кожную гадзіну. Калі ў першыя 2-3 гадзіны ўзровень глюкозы ў крыві не зніжаецца і пры гэтым хуткасць насычэння арганізма вадкасцю з'яўляецца адэкватнай, то наступную дозу інсуліну можна падвоіць. У той жа час, канцэнтрацыю цукру ў крыві нельга зніжаць хутчэй, чым на 5,5 ммоль / л у гадзіну. Інакш у пацыента можа здарыцца небяспечны ацёк мозгу. Па гэтай прычыне, калі хуткасць зніжэння цукру ў крыві наблізілася знізу да 5 ммоль / л у гадзіну, то наступную дозу інсуліну зніжаюць ўдвая. А калі яна перавысіла 5 ммоль / л у гадзіну, то наступнае ўвядзенне інсуліну ўвогуле дапускаюць, працягваючы кантраляваць цукар у крыві. Калі пад дзеяннем инсулинотерапии цукар у крыві зніжаецца павольней, чым на 3-4 ммоль / л у гадзіну, то гэта можа паказваць, што ў пацыента ўсё яшчэ захоўваецца абязводжвання, або функцыя нырак аслаблена. У такой сітуацыі трэба паўторна ацаніць аб'ём цыркулявалай крыві і зрабіць аналіз на ўзровень креатініна ў крыві. У першыя суткі ў стацыянары мэтазгодна змяншаць цукар у крыві не больш чым да 13 ммоль / л. Калі гэты ўзровень дасягнуты, прыступаюць да інфузорыя 5-10% глюкозы. На кожныя 20 г глюкозы ўводзяць па 3-4 ЕД кароткага інсуліну нутравенна ў "гумку". 200 мл 10% ці 400 мл 5% раствора ўтрымліваюць 20 грамаў глюкозы. Глюкозу ўводзяць, толькі калі пацыент яшчэ не можа самастойна прымаць ежу, а інсулінавая недастатковасць ўжо практычна ліквідавана. Ўвядзенне глюкозы гэта не метад лячэння дыябетычнага кетоацидоза як такога. Яго выконваюць для прафілактыкі гіпаглікеміі, а таксама каб падтрымліваць осмолярность (нармальную гушчыню вадкасцяў у арганізме). Як правільна пераходзіць на падскурнага ўвядзенне інсуліну Зацягваць нутравенна инсулинотерапию ня варта. Калі ў хворага палепшылася стан, артэрыяльны ціск стабілізавалася, цукар у крыві падтрымліваецца на ўзроўні не больш за 11-12 ммоль / л і p H 7,3 можна пераходзіць на падскурнае ўвядзенне інсуліну. Пачынаюць з дозы 10-14 ЕД кожныя 04:00. Яе карэктуюць па выніках кантролю цукру ў крыві. Ўвядзенне "кароткага" інсуліну працягваюць яшчэ 1-2 гадзіны пасля першага падскурнага ўколу, каб не адбылося перапынку ў дзеянні інсуліну. Ужо ў першы дзень падскурных ін'екцый можна адначасова выкарыстоўваць інсулін падоўжанага дзеянні. Яго пачатковая доза па 10-12 ЕД 2 разы на суткі. Як яе карэктаваць апісана ў артыкуле "Разлік дазоўкі і тэхніка ўвядзення інсуліну". Регідратацыі пры дыябетычнай кетоацидозе ліквідацыі абязводжвання арганізма Трэба імкнуцца запоўніць не менш за палову дэфіцыту вадкасці ў арганізме хворага ўжо ў першыя суткі тэрапіі. Гэта будзе садзейнічаць зніжэнню цукру ў крыві, так як адновіцца нырачны крывацёк, і арганізм зможа выводзіць лішнюю глюкозу з мочой. Калі першапачаткова ўзровень натрыю ў сыроватцы крыві апынуўся нармальным (= 150 мэкв / л), то выкарыстоўваюць гіпатанічны раствор з канцэнтрацыяй Na Cl 0,45%. Хуткасць яго ўвядзення 1 літр ў 1-й гадзіну, па 500 мл у 2-й і 3-й гадзіны, затым па 250-500 мл / гадзіну. Таксама выкарыстоўваюць больш павольную хуткасць регідратацыі: 2 літры ў першыя 04:00, яшчэ 2 літра ў наступныя 8:00, затым па 1 літру за кожныя 8:00. Такі варыянт хутчэй аднаўляе ўзровень бікарбанату і ліквідуе аніёнаў розніцу. Канцэнтрацыя натрыю і хлору ў плазме крыві павышаецца менш. У любым выпадку, хуткасць ўвядзення вадкасці карэктуецца ў залежнасці ад паказчыкаў цэнтральнага вянознага ціску (ЦВД). Калі яно меншай за 4 мм водную. арт. 1 літр у гадзіну, калі ЦВД ад 5 да 12 мм водную. арт. 0,5 літра ў гадзіну, вышэй 12 мм водную. арт. 0,25-0,3 літра ў гадзіну. анемія