вірусны монануклеёз ў дзяцей лячэнне

Апрацоўка атрыманых вынікаў выконвалася на кампутарах серыі Pentium, з выкарыстаннем пакета прыкладных праграм Statistica 6,0 і Microsoft Exel for Windows 4,0. Для апісальнай статыстыкі выкарыстоўвалі параметрычныя і непараметрические метады з указаннем сярэдніх велічынь, сярэднеквадратычнае адхіленні і стандартнай памылкі сярэдняга (фармат М + (m)). Ацэнка адрозненняў паміж сярэднімі пры захаванні ўмоў нармальнасці размеркавання і роўнасці дысперсій праводзілася з дапамогай t-крытэру (для залежных і незалежных выбарак). У выпадку параўнання сярэдніх ў больш чым двух групах ўжывалі метад дысперсійнай аналізу АNOVA і апастэрыёрная параўнання сярэдніх ацэнцы крытэра найменшай значнасці (LSD test of planned comparison). У шэрагу выпадкаў супастаўленне двух выбарак пры множным параўнанні праводзілася з улікам папраўкі Бонферрони. Пры незахаванні ўмоў прымянення параметрычных метадаў аналізу выкарыстоўваліся непараметрические крытэрыі: для двух незалежных выбарак U тэст Манна-Уітні (або Колмогорова-Смірнова) для залежных - Вілкоксона. Пры параўнанні больш за два груп ўжывалі непараметрический дысперсійны аналіз па Краскела-Уоліс і медыя тэст з наступным парнага параўнання з выкарыстаннем вышэйназваных непараметрических крытэраў. Вывучэнне ўзаемасувязі двух прыкмет (колькасных, якасных парадкавых) праводзілася з дапамогай карэляцыйнага аналізу Спирмена ці гама (пры наяўнасці вялікай колькасці паўтаральных значэнняў). Для ацэнкі адрозненняў катэгарыяльных дадзеных выкарыстоўваліся крытэры 2, Фішэра і Мак Немара. Наяўнасць статыстычнай ўзаемасувязі разгляданых прыкмет вызначалася з дапамогай табліц спалучаныя прыкмет па крытэры «Пірсана і максімальнага праўдападабенства 2» ( «Pearson and ML Chi-square»), з вылічэннем мерапрыемстваў спалучаныя па каэфіцыенту "Гама". Вынікі даследавання Праведзенае выбарачнае даследаванне паказала, што ЭБВ-монануклеёз захоўвае свае характэрныя клінічныя прыкметы, якія ўключаюць лімфадэнапатыяй, ліхаманка, танзіліт, гепатоспленомегалию. На падставе профілю антыцелаў да антыгенам дадзенага ўзбуджальніка было ўстаноўлена, што ў палове адсоткаў выпадкаў (52%) мела месца рэактывацыі інфекцыі, што дазволіла зрабіць выснову пра магчымасць маніфестацыі інфекцыйнага працэсу з фармаваньнем дадзенага симптомокомплекса не толькі пры першаснай ЭБВ-інфекцыі, але і пры яе рэактывацыі. Нягледзячы на ??падабенства клінічнай сімптаматыкі дадзеных варыянтаў інфекцыі, далейшы аналіз выявіў цэлы шэраг патогенетіческім абумоўленых асаблівасцяў клініка-лабараторных праяў як вострага, так і аднаўленчага перыядаў, а таксама розную частату ўключэння ў паталагічны працэс органаў і сістэм. Разам з гэтым выяўлены значныя адрозненні па преморбидного фону дзяцей. Адрозненні, неаднаразова згадваюцца ў літаратуры (Катягина М. Г. 1999; Учайкин В.Ф., 2004 года), былі характэрныя для першаснага монануклеёзу (71% хворых мужчынскага полу і 29% - жаночага, р0,05). Выпадкі рэактывацыі інфекцыі часцей за ўсё рэгістраваліся сярод хворых першых 3 гадоў жыцця (36%) з відавочным перавагай у цэлым па групе пацыентаў да 7 гадоў (68%), у той час як пры першаснай ЭБВ-інфекцыі адзначалася адносна раўнамернае размеркаванне дзяцей у групах ад 1 да 13 гадоў (20% - дзеці ад 1 года да 3 гадоў, 28% - ад 3 да 7 гадоў, 25% - ад 7 да 13 гадоў). Падобны факт, на наш погляд, тлумачыцца онтогенетическими асаблівасцямі, уласцівымі дзецям гэтага ўзросту, і ўзгадняецца з дадзенымі А. С. Левінай (2006) і А. А. Андрэевай (2006), пра больш частым рэцыдывавальным і хранічным плыні ЭБВ-інфекцыі ў раннім узросце . Разам з гэтым звяртаў на сябе ўвагу высокая ўдзельная вага часта хварэюць дзяцей на момант паступлення ў пацыентаў з Ры (48% пры Ры і 20% пры ПІ, г. 0,01). пры рэактывацыі інфекцыі ўказанні на перанесенае раней захворванне, якое з пэўнай доляй упэўненасці магло быць расцэнена як першасны монануклеёз, рэгістраваліся адносна рэдка (22%), што сведчыла аб рэалізацыі першаснай інфекцыі ў дадзеных дзяцей пераважна ў выглядзе атыповых і Субклінічны формаў, а магчыма, і з прычыны перынатальнага кантакту. асноўная маса хворых як пры рэ, так і ў выпадку пі, пераносіла захворвання ў сярэднецяжкая форме (86% і 91% адпаведна, р 0,05). Цяжкія формы пры розных варыянтах інфекцыі рэгістраваліся аднолькава часта (4,4% і 5,7% адпаведна, р 0,05), а ўдзельная вага лёгкіх формаў пры Ры быў вышэй (10% і 3,8%, р 0 , 05). праведзены аналіз дазволіў вызначыць дзве ўзроставыя групы, пры параўнанні якіх рэгістраваліся максімальна выяўленыя адрозненні, якія тычацца клініка-лабараторных асаблівасцяў першаснай інфекцыі і яе рэактывацыі. першая з іх складалі дзеці да 7-гадовага ўзросту, другая - старэйшыя за 7 гадоў. у дзяцей малодшай узроставай групы маніфестацыя эпізоду рэактывацыі інфекцыі суправаджалася меншай частатой і выяўленасць асноўных сімптомаў захворвання ў параўнанні з першаснай інфекцыяй. выключэнне складала больш частая рэгістрацыя лімфадэнапатыяй генералізованный характару, нягледзячы на ??меншую ступень павелічэння лімфавузлоў. падобныя тэндэнцыі назіраліся і ў старэйшай узроставай групе з той розніцай, што з'явы гепато- і спленомегалии пры рэ сустракаліся значна часцей, чым пры першасным працэсе. нягледзячы на ??вышэйапісанае, пры рэактывацыі інфекцыі працягласць субфебрилитета і частата рэшткавых з'яў на момант выпіскі з стацыянара пры рэ былі вялікімі. у пацыентаў старэйшай узроставай групы падобная дынаміка прасочвалася больш выразна. розныя скурныя высыпанні ў стацыянарным перыядзе назіраліся ў 20% (87) хворых, адпавядае частаце дадзенага сімптому, назіраецца пры ЭБВ-монануклеёзе іншымі аўтарамі (катягина м. г., 1999 г., Іванова ст. ст., Радзівонава а. ст., 2000 г.). ўказанні на выкарыстанне аминопенициллинов былі ў 41% (36) з іх. аднак падобная сувязь выяўлялася толькі ў хворых з першасным працэсам, у той час як пры рэактывацыі інфекцыі значных адрозненняў паміж групамі дзяцей, якія атрымлівалі і не атрымлiвалi гэтыя прэпараты, не адзначана. дадзены факт прымушае шукаць іншыя прычыны развіцця экзантема ў хворых з рэактывацыі інфекцыі, асабліва ўлічваючы вялікую частату прыкметы сярод пацыентаў, якiя не атрымлiвалi антыбактэрыйныя сродкі ў хворых з рэ, у параўнанні з аналагічнай групай з пі (21% (34) і 10% (17 ) адпаведна; р 0,05). сярод гематалагічныя асаблівасцяў рэ варта адзначыць меншую частату і ступень выяўленасці лейкацытоз і лимфомоноцитоз, асабліва пры параўнанні ў малодшай узроставай групе. выклікаў да сябе ўвагу факт больш частага выяўлення атыповых мононуклеаров і зруху лейкоцітарной формулы налева на фоне больш высокіх значэнняў зада- пры рэ ў дзяцей старэй 7 гадоў. да перыяду ранняй рэканвалесцэнцыі пры пі ў абедзвюх узроставых групах была выразная станоўчая дынаміка па частаце і выяўленасці асноўнай масы змененых ў вострым перыядзе гематалагічныя паказчыкаў (лейкацытоз, лимфомоноцитоз, ам зада-), у той час як пры рэактывацыі інфекцыі была толькі тэндэнцыя да зніжэння абсалютнага колькасці лімфацытаў у абедзвюх узроставых групах, а ў дзяцей, старэйшых за 7 гадоў - і абсалютнага ўтрымання манацытаў і зада-. з прычыны гэтага на момант выпіскі з стацыянара ў дзяцей з рэактывацыі інфекцыі былі значна вышэй адносны моноцитоз і ўзровень СОЭ. выяўленыя асаблівасці сведчылі на карысць значнага ўплыву на тыповыя рэакцыі факту папярэдняй персистенции доследнага інфекцыйнага агента, менш рэактыўнасці ў выпадку рэ, а таксама павышэнне ролі запалення ў плыні інфекцыйнага працэсу. у старэйшай узроставай групе адзначалася найбольшая выяўленасць падобных з'яў, што, верагодна, звязана з павелічэннем тэрмінаў персистенции віруса, і, як следства, нарастаннем глыбіні абумоўленых дадзеным факце парушэнняў, якія ўплываюць на гамеастаз арганізма ў цэлым. на падставе атрыманых дадзеных можна зрабіць выснову, што клінічныя асаблівасці рэактывацыі інфекцыі, якая працякае ў форме монануклеёзу, непасрэдна звязаныя з узроставым аспектам. разам з гэтым выяўленне адрозненні таксама абумоўлены зыходным статусам дзяцей, перанослых пі і рэ. з агульных тэндэнцый у цэлым варта вылучыць меншую выяўленасць, але большую працягласць асноўных праяў захворвання ў дзяцей з рэактывацыі інфекцыі, асабліва ў старэйшай узроставай групе. перыяд аднаўлення найбольш часта суправаджаўся з'явамі астэніі, гепато- і спленомегалии, лимфопролиферативным сіндромам, гематалагічных зрухамі. частата падобных праяў залежала ад узросту і варыянты інфекцыі. ў цэлым нармалізацыя стану пасля рэактывацыі інфекцыі адбывалася павольней, што адбілася ў родамі крывой, характарызавалай частату рэгістрацыі рэшткавых з'яў на працягу года пасля рэактывацыі працэсу. з павелічэннем тэрмінаў назірання адрозненні ў ліку дзяцей з рэшткавымі з'явамі ў групах з пі і рэ нарасталі, становячыся значнымі ў малодшай узроставай групе праз 12 месяцаў пасля выпіскі з стацыянара, а ў старэйшай - ужо праз 3 месяцы (мал. 1). мал.1. частата рэгістрацыі рэшткавых з'яў у ходзе катамнестического назірання сярод дзяцей, якія перанеслі ЭБВ-монануклеёз, у залежнасці ад узросту і варыянты інфекцыі. пасля перанесенага монануклеёзу ў дзяцей абедзвюх узроставых груп адзначаліся прыкметы імуннай дысфункцыі, якая праяўляецца ў рэцыдывавальным характары плыні хваробы (14% пры пі, 25% пры pi), а таксама павелічэнні захворвання на вострыя рэспіраторныя інфекцыі, што прывяло да росту ўдзельнай вагі ЧБД пры захаванасці адрозненняў у групах з пі і рэ (мал. 2). апісваныя змены пры рэ насілі больш выразны характар ??і адрозніваліся манатоннасцю рэгістрацыі на працягу ўсяго перыяду назірання, у той час як пры першасным працэсе пераважалі ў бліжэйшыя ад вострага перыяду тэрміны. мал. 2. удзельная вага ЧБД і дзяцей з рэцыдывавальны цягам захворвання сярод асобаў, якія перанеслі ЭБВ-монануклеёз, у залежнасці ад узросту і варыянты інфекцыі. акрамя негладкой плыні аднаўленчага перыяду, у часткі дзяцей была дыягнаставана хранічная ЭБВ-інфекцыя. клінічная сімптаматыка, гематалагічныя зрухі, нароўні з прыкметамі віруснай актыўнасці, сведчылі на карысць фарміравання хранічнай актыўнай формы ў выніку першаснага працэсу ў 5% пацыентаў (у 7,4% дзяцей да 7 гадоў і ў 1,1% - старэйшыя 7 гадовага ўзросту), а таксама дазволілі канстатаваць яе наяўнасць у 19% дзяцей, якія перанеслі рэактывацыі інфекцыі (у 19% - да 7 гадоў, у 19% - старэйшыя за 7 гадоў). такім чынам, рэактывацыі ЭБВ-інфекцыі мела цэлы шэраг асаблівасцяў, якія характарызуюць клінічнае працягу як у востры перыяд, так і ў аддаленыя тэрміны. ў 40% дзяцей з дадзеным варыянтам інфекцыі (у 35% пацыентаў да 7 гадоў, у 48% - старэйшыя за 7 гадоў) працягвалася захоўваўся комплекс рэшткавых з'яў, сведчыць на карысць персистенции ўзбуджальніка, у той час як пасля першаснага працэсу адзначалася больш хуткае аднаўленне змененых параметраў (асабліва ў старэйшай узроставай групе). шматлікія дадзеныя літаратуры сведчаць аб шырокім тканкавым трапізмам ЭБВ і яго важнай ?? ролі ў фарміраванні як вострай, так і хранічнай паталогіі розных органаў і сістэм. аднак патогенетіческім механізмы і ўзроставыя аспекты ўзнікаюць парушэнняў у цяперашні час яшчэ недастаткова вывучаны, у сувязі з чым асаблівая ўвага ў ходзе гэтай працы было нададзена вывучэнню стану шэрагу ўнутраных органаў у дзяцей з ЭБВ-монануклеёз. у выніку аналізу атрыманых у ходзе дынамічнага назірання дадзеных выяўленая ?? высокая частата ўключэння ў паталагічны працэс печані (95%), нягледзячы на ??нізкі працэнт рэгістрацыі жаўтушных формаў (5% пры пі і 0,8% пры рэ). ступень зацікаўленасці дадзенага органа вызначалася узростам пацыентаў і варыянтам інфекцыі. пры рэактывацыі інфекцыі ў дзяцей да 7 гадоў частата і выяўленасць гепатомегаліей у разгары захворвання былі менш, чым пры першасным працэсе (78% і 92% адпаведна, на 1,89 + 0,92 гл і на 2,28 + 0,87 гл больш узроставай нормы, г. 0,05 пры парамі параўнанні), у той час як у пацыентаў старэйшыя за 7 гадоў дадзены сімптом вызначаўся значна часцей (97% і 83%, на 1,58 + 0,95 гл і на 2,06 + 1, 09 см, р 0,05 пры парамі параўнанні). да перыяду ранняй рэканвалесцэнцыі лік асоб з гепатомегаліей пры пі ў малодшай узроставай групе памяншалася больш дынамічна, у выніку чаго адрозненні станавіліся нязначная, а ў старэйшай групе (нягледзячы на ??зніжэнне паказчыка) суадносіны заставалася ранейшым. у катамнестическом перыядзе нармалізацыя памераў печані адбывалася паступова. пры гэтым пасля рэактывацыі інфекцыі лік асоб з гепатомегаліей да канца першага года назірання было значна вышэй, чым пасля першаснага працэсу ў абедзвюх узроставых групах (26% пры рэ і 10% пры пі ў дзяцей да 7 гадоў, 28% і 6% - у дзяцей старэйшыя за 7 гадоў адпаведна, р 0,05 пры парамі параўнанні). нягледзячы на ??частую змену памераў печані не ва ўсіх выпадках працэс суправаджаўся цитолизом пячоначных клетак, хоць удзельная вага дзяцей з з'явамі гепатыту быў досыць высокім. так, пры паступленні ў 50% хворых павышалася актыўнасць АЛТ. адзначалася станоўчая карэляцыя паміж узроўнем аминотрансфераз і узростам пацыентаў, якая ў дынаміку захворвання (r = 0,20 пры p0,05). у пацыентаў старэйшай узроставай групы павышэнне актыўнасці АЛТ ў разгар захворвання часцей рэгістравалася пры рэактывацыі інфекцыі (45% пры пі і 60% пры рэ, р 0,05), хоць і на фоне меншага яе ўзроўню і торпидной дынамікі гэтага паказчыка. нягледзячы на ??тое што ўдзельная вага асоб з падвышанай у 4 і больш раз актыўнасцю фермента як пры паступленні, так і ў дынаміку захворвання, пры першасным монануклеёзе ва ўсіх узроставых групах быў вышэй, толькі ў асоб старэйшыя за 13 гадоў ўзаемасувязь паміж варыянтам інфекцыі і ступені павышэнне АЛТ (пры ранжыраванні паказчык) была статыстычна значнай, а карэляцыя - адмоўнай, ўмеранай у сіле (r = -0,65, р = 0,03). у дынаміку захворвання, нягледзячы на ??зніжэнне сярэдняга ўзроўню актыўнасці фермента (значнасць крытэра Вілкоксона менш 0,05), удзельная вага хворых з змененай актыўнасцю трансаміназ павялічваўся на 8-9%, у выніку чаго агульная колькасць асоб з прыкметамі гепатыту ў вострым перыядзе захворвання склала 64 % пры пі і 53% пры рэ (р 0,05). даследаванні такіх аргана ферментаў як ЛДГ5 і уроканиназа, праведзенае для дадатковага пацверджання гепатогенной прыроды ферментемии, выявіла Аднанакіраваная змяненняў частотных характарыстык адхіленняў ад паказчыкаў здаровых асоб актыўнасці АЛТ і ЛДГ-5, побач з фактам пераважанне АЛТ над аст, пацверджаным нізкімі значэннямі каэфіцыента дзе Рыцісам, дазваляе з вялікай доляй упэўненасці рэкамендаваць ў якасці маркера паразы печані не толькі такі спецыфічны изофермент, як ЛДГ-5, але і даступны для вызначэння ў шырокай практыцы фермент АЛТ. невялікі ўзровень павышэння ферментаў пераважна з цытаплазматычнай лакалізацыяй (АЛТ, АСТ, ЛДГ-5), якія пры пашкоджанні гепатацытаў першымі паступаюць у кроў, а таксама адносная рэдкасць (15%) выяўлення уроканиназы - фермента з мітахандрыяльнай лакалізацыі, сведчылі на карысць слабой выяўленасці цитолитических працэсаў пры дадзенай інфекцыі і неглыбокім паразе органа ў асноўнай масы абследаваных хворых. істотных адрозненняў паміж частатой вызначэння уроканиназы ў дзяцей з розным варыянтам інфекцыі не выяўлена (12% і 7% пры пі і рэ у пацыентаў да 7 гадоў і 24% і 21% - у пацыентаў старэйшыя за 7 гадоў адпаведна, р 0,05). Пры ацэнцы стану белковосинтетической функцыі печані было выяўлена зніжэнне ўзроўню сыроватачна альбуміна ніжэй 36 г / л у 8% (33) хворых. Нягледзячы на ??тое што яго сярэднія значэння не мелі дакладных адрозненняў ад значэнняў «калідора нормы», адзначалася розная дынаміка паказчыка ў плыні захворвання ў хворых з першасным монануклеёз ўзровень альбуміна да перыяду ранняй рэканвалесцэнцыі павышаўся (з 47,2 + 0,5 да 53, 2 + 0,6 у дзяцей да 7 гадоў і з 46,5 + 0,8 да 52,5 + 0,4 у дзяцей старэй 7 гадоў, р0,05 пры парамі параўнанні). Разам з гэтым выяўлена ?? ўмераная зваротнай накіраванасці карэляцыя актыўнасці АЛТ і АСТ пры паступленні і пры выпісцы з узроўнем альбуміна пры яго даследаванні ў перыяд ранняй рэканвалесцэнцыі (r = -0,56, r = -0,63 - у разгар захворвання і r = -0, 59, r = -0,63 - у перыяд ранняй рэканвалесцэнцыі адпаведна, пры p 0,05). дадзены факт, улічваючы перыяд паўраспаду альбуміна, сведчыць аб ступені ўплыву гепатоцеллюлярную пашкоджанні на белковосинтетической функцыю печані, нягледзячы на ??ваганні канцэнтрацыі дадзенага бялку ў сыроватцы крыві ў межах нормы. аналіз, праведзены з улікам ўзроставага аспекту, паказаў ўзмацненне зваротнай залежнасці паміж Апісваецца паказчыках да моцнай у дзяцей старэй 7 гадоў (r = -0,71 c алт1, r = -0,77 з алт2, r = -0,89 з аст1, r = -0,70 з аст2), а таксама наяўнасць адмоўнай карэляцыі паміж узроўнем альбуміна і каэфіцыентам дзе Рыцісам (r = -0,59, пры p 0,05). падобныя назіранні яшчэ раз сведчаць на карысць рознай ступені ўключэння ў паталагічны працэс печані пры інфекцыйным монануклеёзе ў дзяцей малодшага і старэйшага ўзросту. мал. мал. мал. мал.