Пратаколы лячэння пнеўманіі ў дзяцей - Пратаколы лячэння - Банк дакументаў (ахова здароўя) - Каталог файлаў - Алтай-Здароўе. Нефармальны віртуальны клуб медыкаў.

2012/12/26 07: 13Протокол Міністэрства аховы здароўя Расіі ад 25 снежня 2012 пратаколаў лячэння пнеўманіі У ДЗЯЦЕЙ Вызначэнне і этыялогія У расійскай педыятрыі пнеўманія вызначаецца як «вострае інфекцыйнае захворванне лёгачнай парэнхімы, дыягнастуецца па сіндрому дыхальных расстройстваў і / або фізікальныя дадзеных, а таксама инфильтративным змен на рэнтгенаграме ». Асноўная маса пнеўманій (77-83%), якія адпавядаюць гэтаму вызначэнні, мае бактэрыяльную этыялогію, хоць у частцы выпадкаў у іх развіваецца на фоне ВРВІ, якія граюць ролю які спрыяе фактару. Такі падыход дазваляе выключыць вірусныя паразы ніжніх дыхальных шляхоў (бранхіт, бранхіёлы), якiя не патрабуюць антыбактэрыйнай лячэнні. У шэрагу краін выкарыстоўваюць вызначэнне, згодна з якім, нароўні з «рентгеноположительними», пнеўманіі дыягнастуюць толькі пры наяўнасці мелкопузырчатых хрыпаў пры гэтым падкрэсліваецца іх вірусная этыялогія. Асноўным бактэрыяльным ўзбуджальнікам пнеўманіі ( «тыповых») застаецца пневмококк, што выклікае ва ўзросце да 5 гадоў 70-85% выпадкаў. У дзяцей ва ўзросце да 5-6 гадоў магчымыя пнеўманіі, выкліканыя гемафільнай палачкай тыпу b (пры адсутнасці адпаведнай масавай вакцынацыі) і, магчыма, яе бескапсульной форме. У дзяцей старэй 5 гадоў і падлеткаў узрастае роля «атыповых» узбуджальнікаў - М. pneumoniae і C. pneumoniae, так што на долю пневмококка прыпадае каля паловы ўсіх пнеўманій. Рэдкія выпадкі легионеллезных пнеўманій ў дзяцей звязаныя звычайна з знаходжаннем ў аэрапортах з штучнай вентыляцыяй. У дзяцей першых 6 месяцаў жыцця тыповыя (очаговые, зліўныя) пнеўманіі ўзнікаюць на фоне звыклай аспірацыі ежы (дзеці з гастроэзофагеальной рэфлюкс і / або дисфагией), як першая маніфэстацыя муковісцідоза, імунных дэфектаў: ??іх могуць выклікаюць кішачная грамотріцательных кішачная флора, стафілакокі. «Атыповыя» пнеўманіі ў гэтым узросце выклікаюцца звычайна C. trachomatis - вынік перынатальнага інфікавання ад заражанай маці. Адчувальнасць узбуджальнікаў да антыбіётыкаў. У Расіі пнеўмакокі, у асноўным, адчувальныя да? Лактамам (89% да пеніцыліну і 99% да амоксіціллін і цефтриаксона), гемафільнай палачка - да амоксіціллін на 90-95%, да амоксіціллін / клавуланат, цефалоспоринов 2-3 пакаленні - на 100%). З ліку макролидов адносна H. influenzae in vitro актыўны азитромицин, магчыма таксама кларитромицин Аднак, у ДДУ (асабліва ў дзіцячых дамах) і ў дзяцей, якія атрымлівалі антыбіётыкі за апошнія 3 месяцы, працэнт ўстойлівых штамаў гэтых узбуджальнікаў значна вышэй, што патрабуе ўліку пры прызначэнні лячэння. Адчувальнасць пневмококков да макролидам - ??92% (азiтрамiцын) - 96% (джозамицин), аднак у шэрагу гарадоў да 30% штамаў пневмококков НЕ-адчувальныя да азитромицину, эрытроміцін і іншым 14-поўных макролидам. Ўстойлівасць да хлорамфениколу захоўваюць 92% штамаў пневмококков, да клиндамицину - 95,5%, имипенем і ванкомицину - 100%. Нізкая адчувальнасць пневмокококков і гемафільнай палачкі да котримоксазолу і тэтрацыкліну робіць гэтыя прэпараты больш непрыдатнасць. Пнеўмакокі цалкам рэзістэнтнасць да гентаміцін і іншымі амінагліказідаў, іх выкарыстанне для монотерапіі недапушчальна. Мікоплазмы і хламідіі высока адчувальныя да макролидам і тэтрацыкліну, а таксама фторхінолонов. Этыялагічны дыягназ Этыялагічная экспрэс-дыягностыка пнеўманій пакуль недаступная, паколькі практычна ўсе ўзбуджальнікі (вірусы, тыповыя і атыповыя бактэрыі) і іх антыгены могуць прысутнічаць у дыхальных шляхах ў здаровых носьбітаў. Пасевы крыві даюць станоўчы вынік менш чым у 5%, больш часта (да 40%) станоўчыя пасевы плеўральную экссудата. Сералагічныя адказ - антыцелы класа Ig M да мікоплазмы, хламідій з'яўляюцца на 2-3-й тыдню хваробы і захоўваюцца доўга, так што іх каштоўнасць для ранняй дыягностыкі невялікая; дыягназ робіць станоўчым нарастанне тытраў антыцелаў у парных сыроваткі, але гэта не экспрэс-метад. Класіфікацыя пазабальнічную (хатнія) пнеўманіі па рэнтгенаўскай карціне прынята дзяліць на очаговые, очаговая-зліўныя, паявыя (крупозной), сегментарныя, міжтканкавай пнеўманіі, па клінічным дадзеных у многіх выпадках магчыма іх падзел на «тыповыя» (выкліканыя кокковой флорай або Гемофилюс) і «атыповыя», выкліканыя мікоплазмой, хламідіямі, што дазваляе мэтанакіравана прызначаць стартавую тэрапію. Па цяжару вылучаюць вельмі цяжкія пнеўманіі (пры наяўнасці пагражаюць жыццю сімптомаў), цяжкія (у асноўным, ускладненыя) і няцяжкія (нескладаныя) пнеўманіі. Асноўнымі ўскладненнямі з'яўляюцца лёгачная дэструкцыя (абсцэс, булы), плеўрыт (синпневмонический і метапневмонические), пневмоторакс, пиопневмоторакс, радзей інфекцыйна-таксічны шок. Пры адэкватным лячэнні большасць неосложненных пнеўманій дазваляецца за 2-4 тыдні, ускладненых - па 1-2 мес. Зацяжное працягу дыягнастуецца ў выпадках адсутнасці зваротнай дынамікі працэсу (звычайна сегментарнага) у тэрміны ад 1,5 да 6 мес. Сімптаматыка Пнеўманія - вострае захворванне, звычайна з кашлем і ліхаманкай, якая без лячэння трымаецца, у адрозненне ад віруснай інфекцыі, больш за 3 дзён рыніт і іншыя прыкметы ВРВІ часта адсутнічаюць. Без тэмпературы (але выяўленай дыхавіцай) працякаюць атыповыя пнеўманіі ў дзяцей 1-6 месяцаў жыцця, выкліканыя С. trachomatis. Паколькі пнеўманія часта (да паловы выпадкаў і больш) «нямая» - без класічных фізікальныя сімптомаў - за аснову дыягностыкі варта прымаць агульныя сімптомы. Вельмі цяжкая пнеўманія характарызуецца наяўнасцю цэнтральнага цыянозу, іншых прыкмет цяжкай дыхальнай недастатковасці, парушэннем свядомасці, адмовай дзіця ад піцця. Цяжкая пнеўманія характарызуецца - пры адсутнасці пагражаюць жыццю сімптомаў - наяўнасцю ўцягванне Падатлівасць месцаў грудной клеткі (звычайна ў ніжняй часткі) пры дыханні, у грудных дзяцей - кряхтящее дыханнем, надзіманьнем крылаў носа. Няўскладненай пнеўманія дыягнастуецца, калі адсутнічаюць названыя вышэй прыкметы - пры наяўнасці дыхавіцы ў адсутнасць абструктыўная сіндрому (? 60 у 1 мін у дзяцей да 2 мес;? 50 у 1 мін - ад 2 месяцаў да 1 года;? 40 у 1 мін - ад 1 м да 5 гадоў) і / або класічных фізікальныя сімптомаў - укарачэнне перкуторного гуку, аслабленага або бранхіяльнага дыхання, крепитации або мелкопузырчатых хрыпаў над участкам лёгкіх. Адсутнасць дыхавіцы не выключае пнеўманіі. Прыведзены ніжэй дыягнастычны алгарытм мае адчувальнасць і спецыфічнасць вышэй 95%. Наяўнасць бранхіяльнай абструкцыі (шум дыханне - wheezing), з высокай верагоднасцю выключае тыповую пазабальнічную пнеўманіі і сустракаецца зрэдку пры атыповых формах і ўнутрыбальнічных заражэнні Для тыповых пнеўманій ва ўсіх узростах характэрныя бедныя фізікальныя прыкметы, адсутнасць хрыпаў, так што менавіта ўстойлівая высокая тэмпература і таксікоз - перш за усё, адмова ад ежы, - паказанні для рэнтгенаўскага даследаванні і / або прызначэнне антыбіётыка, калі яно недаступна. Пры найбольш вывучанай атыповай мікоплазменные пнеўманіі ўстойлівая высокая ліхаманка без таксікозу суправаджаецца вялікай колькасцю рознакалібернымі, у т. Ч. мелкопузырчатых хрыпаў, часта асіметрычных, а таксама «сухім» кан'юктывітам. На здымках звычайныя слабоинтенсивние зацьменне без выразнага контуру, але магчымыя і шчыльныя цені. Гэты алгарытм выяўляе і атыповай пнеўманіі ў дзіцяці першых месяцаў жыцця, выкліканую C. trachomatis, «улоўліваючы» пры адсутнасці ліхаманкі, дыхавіцу. Лабараторная дыягностыка Аналіз крыві не з'яўляецца дыягнастычным для пнеўманіі, аднак дапамагае дыферэнцаваць тыповыя пнеўманіі (лейкацытоз вышэй 15х109 ў 60% хворых) ад атыповых (96% ніжэй 15х109). У гэтых адносінах дапамагае і вызначэння СРБ (100% вышэй за 30 мг / л пры тыповых у параўнанні з 23% пры атыповых) і асабліва прокальцитонин - ПКТ (96% вышэйшы за 2 НГ / мл пры тыповых і 05 - пры атыповых). Аналіз крыві, СРБ і ПКТ ў дынаміку пры ўскладненых пнеўманіях пры адсутнасці поўнага эфекту лячэння дазваляюць ацаніць дынаміку запалення - мікробнага (рассмоктванне, абсцедирование) і иммунопатоогического (па дынаміцы СОЭ - гл. Ніжэй). Рэнтгенаўскае даследаванне пры ясным клінічнай карціне магчыма лячэнне без рэнтгенаўскага даследавання, хоць яно дазваляе ўдакладніць форму пнеўманіі і выключыць ўскладненні. Гамагенныя цені з выразнымі межамі (кансалідацыя) характэрныя для тыповых бактэрыяльных пнеўманій, неинтенсивные негомогенные, без дакладных межаў - для выкліканых мікоплазмой; пры лёгкіх, необширный ( «амбулаторных») пнеўманіі, аднак, гэтыя адрозненні могуць адсутнічаць. Дысемініраваная змены ў грудных дзяцей гавораць на карысць хламідіоза (дробнаачаговым цені). Очаговая-зліўныя, лобарной, з вырывалася з мяжой ценю характэрныя для пнеўманій, якія ўскладняюцца дэструкцыяй, паменшаныя ў аб'ёме гамагенныя сегментарныя цені з ўвагнутай мяжой сведчаць аб наяўнасці ателектатические кампанента з тэндэнцыяй да зацяжнога плыні. Невялікія негомогенные прыкаранёвыя зацьменне часта назіраюцца пры ВРВІ і многімі разглядаюцца як вірусныя пнеўманіі. Пры гладкім плыні посторная рэнтгенаграме не патрэбна, пры ўскладненых формах УГД ў дынаміку дазваляе пазбегнуць паўторнай рэнтгенаграфію. Ўскладненні пнеўманіі очаговая-зліўныя пнеўманіі, звычайна пнеўмакокавай, характарызуюцца наяўнасцю многіх клеткамі інфільтратаў з першых дзён хваробы, так што пазней прызначэнне антыбіётыкаў не ўплывае на іх эвалюцыю. Іх нагнаенне з апаражненнем праз бронху суправаджаючыся узмацненнем кашлю, пакідаючы пасля сябе булы ў лёгачнай тканіны. Радзей яны прарываюцца ў паражніну плевры з развіццём пиопневмоторакса. Нагнаенне суправаджаюцца стойкай ліхаманкай і нейтрафільны лейкацытозам да моманту апаражнення гнайніка. Гэтыя формы працякаюць звычайна з синпневмоническим плеўрыту з пачатку хваробы, выпат гнойны (р Н 7,0-7,3), з полинуклеарные цитозом 5000 у 1 мкл, або фибринозно-гнойным (р Н 7,3, цитоз 3000-5000 у 1 мкл). Метапневмонические плеўрыт (пры пнеўмакокавай, радзей - пры гемофилюсной інфекцыі) з серозна-фибринозным выпат (цитоз 1000 у 1 мкл) з'яўляецца, часцей пры познім пачатку антыбактэрыйнай тэрапіі пасля падзення тэмпературы на 1-2 дзён з прычыны адукацыі імунных комплексаў пры распадзе мікробных клетак. ў хворых з синпневмоническим плеўрыту пры гэтым нарастае аб'ём экссудата пры страты ім гнойнага характару. характэрная метапневмонические «безмикробных ліхаманка» (39,5-40 с) працягласцю 5-10 дзён (нягледзячы на ??антыбіётыкі) і выяўленае павышэнне СОЭ. метапневомническая ліхаманка можа не суправаджацца плеўрыту. антыбактэрыйнае лячэнне антыбактэрыйную тэрапію пачынаюць неадкладна пры ўстаноўленым дыягназе пнеўманіі, а таксама пры падазрэнні на пнеўманію ў цяжкай хворага. выбар прэпаратаў засноўваюць на верагоднасці ўзбуджальніка ў адпаведным узросце пры дадзенай клініка-рэнтгеналагічнай карціне, а таксама, па магчымасці, з улікам лейкацытоз і ўзроўняў СРБ і ПКТ. пры неосложненных пнеўманіях выкарыстоўваюць аральныя сродкі. калі тэрапія была пачатая парэнтэральных, пасля дасягнення эфекту варта перайсці на аральны прэпарат (ступеністы метад). паказаннямі да замены прэпарата з'яўляецца адсутнасць клінічнага эфекту (гл. бокс), а таксама развіццё непажаданых пабочных эфектаў. крытэрыі эфектыўнасці лячэння: • поўны эфект: падзенне тэмпературы 38с праз 24-48 гадзін пры няўскладненай і праз 72 гадзіны пры ускладненай пнеўманіі на фоне паляпшэння стану і апетыту, памяншэнне дыхавіцы. • частковы эфект: захаванне тэмпературы 38С пасля названых вышэй тэрмінаў пры зніжэнні ступені таксікозу, дыхавіцы, паляпшэнне апетыту ў адсутнасць адмоўнай рэнтгеналагічнай дынамікі. Назіраецца звычайна пры дэструктыўных пнеўманіях і / або пры метапневмонические плеўрыце. Змены антыбіётыка не патрабуе. • Адсутнасць клінічнага эфекту: захаванне тэмпературы 38С пры пагаршэннi стану і / або нарастанні рэнтгеналагічных змяненняў. Пры хламідіозе і пневмоцистоз - нарастанне дыхавіцы і гіпаксеміі. Патрабуе змены антыбіётыка. Вельмі цяжкая пнеўманія патрабуе парэнтэральных ўвядзення антыбіётыкаў на фоне інтэнсіўнай тэрапіі (кісларод, ШВЛ, лячэнне ДВС-сіндрому). СААЗ рэкамендуе парэнтэральныя ўвядзенне ампіцыліну 50 мг / кг 3 разы на дзень + гентаміцін 7,5 мг / кг 1 раз у дзень. Ва ўмовах Расіі аптымальна ў / ва ўвядзення: - амоксіціллін / клавуланат 40-50 мг / кг 2 разы на дзень, або - цефотаксима 50 мг / кг 3 разы на дзень (ці ў / у, в / м цефтриаксон 80 мг / кг 1 раз у дзень) +/- дзень + гентаміцін 7,5 мг / кг (або амікацін 15 мг / кг) 1 раз у дзень, або. - Цефазолина 50 мг / кг 3 разы на дзень + гентаміцін 7,5 мг / кг (або амікацін 15 мг / кг) 1 раз у дзень, або У дзяцей, якія атрымлівалі раней антыбіётыкі - у / ў меропенем 20 мг / кг 2 разы у дзень або, пры падазрэнні на стафілакок - у / ў ванкомицин 20 мг / кг 2 разы на дзень. Цяжкая пнеўманія. Шпіталізацыя абавязковая. СААЗ рэкамендавала раней парэнтэральныя ўвядзенне пеніцыліну 50 мг / кг 4 разы на дзень, зараз - унутр амоксіціллін 40 мг / кг 2 разы на дзень 5 дзён .. Ва ўмовах Расіі аптымальна ў / ва ўводзіны з пераходам па дасягненні эфекту на аральны амоксіціллін або амоксіціллін / клавуланат да агульнай працягласці 5-7 дзён Дзеці да 5 гадоў (небяспека Гемофилюс тыпу b): - у / ў або ўнутр амоксіціллін / клавуланат 25 мг / кг 2 разы на дзень або - у / ў (у / м 2, 5 гадоў) цефотаксим 50 мг / кг 3 разы на дзень (ці ў / у, в / м цефтриаксон 80 мг / кг 1 раз у дзень) або - у / ў, в / м цефазолин (50 мг / кг / сут 3 разы на дзень) + амінагліказідаў (на-прыклад, гентаміцін 6 мг / кг / сут). Дзеці старэйшыя за 5 гадоў - у / ў, в / м ампіцылін 50 мг / кг 2-3 разы на дзень або-в / у цефазолин 50 мг / кг 2-3 разы на дзень. Пры адсутнасці эфекту: дадаць г .. О. азитромицин 10 мг / кг / сут (ці інш. макролид), пры падазрэнні на метициллин-рэзісцентный стафілакок - у / ў ванкомицин 40 мг / кг / сут, пры падазрэнні на легионеллез - у / ў азитромицин 0,5 г / суткі ( р. а. амоксіціллін 40 мг / кг 2 разы на дзень 3 дні. Ва ўмовах Расіі: Дзеці 6 месяцаў з афебрильные пнеўманіяй (с. Trachomatis): - джозамицин 20 мг / кг 2 разы на дзень 7 дзён ці - азитромицин 5 мг / кг 1 раз у дзень 5 дзён. дзеці 5 гадоў з фебрільной пнеўманіяй: - унутр амоксіціллін 25 мг / кг 2 разы на дзень 5 дзён у групе рызыкі (атрымлівалі антыбіётык раней, наведвае ДДУ - магчымая ролю рэзісцентный h. influenzae і s. pneumoniae): - унутр амоксіціллін / клавуланат 40 -50 мг / кг 2 разы на дзень 5 дзён ці - цефуроксим аксетил 20-40 мг / кг 2 разы на дзень 5 дзён ўвядзення дзецям ранняга ўзросту ў / м у якасці першай дозы цефтриаксона (50 мг / кг), асабліва ў дзяцей з ванітамі, скарачае частату шпіталізацыі. пры адсутнасці эфекту - дадай або замены на макролид. дзеці старэйшыя за 5 гадоў - амоксіціллін 25 мг / кг 2 разы на дзень пры адсутнасці эфекту - дадаць або замяніць макролид (гл. ніжэй). пры сімптомах, супастаўных з атыповай пнеўманіяй: - унутр макролид (напрыклад, джозамицин 40 мг / кг / суткі 7 дзён ці азитромицин 10 мг / кг у 1-ы дзень, далей 5 мг / кг 5 дзён. пры адсутнасці эфекту - дадаць або замяніць на амоксіціллін 50 мг / кг / сут. іншыя віды лячэння пры хуткім надыходзе эфекту антыбіётыкаў іншыя віды тэрапіі не патрэбныя. рэжым хворага на пнеўманію: пасцельны з пашырэннем пасля нармалізацыі тэмпературы. праветрыванне абавязкова. пры гладкім плыні пера-вод на агульны рэжым і прагулкі з 6 -10-га дня хваробы, аднаўленне гартаванне праз 2-3 тыдні. вялікія фізічныя нагрузкі (спорт) дапушчальныя праз 6 тыдняў. пры няцяжка і 12 тыдняў. пасля ускладненай пнеўманіі - пасля аднаўлення функцыянальнага лёгачнага крывацёку. харчавання. паніжаны ў першыя дні апетыт хутка аднаўляецца, што робіць залішнім дыету і прэпараты вітамінаў. гарачкапаніжальныя ў пачатку лячэння не прызначаюць, так як гэта можа ўскладніць ацэнку яго эфектыўнасці, а таксама выключэньне - фебрільной курчы, метапневмонические плеўрыт. гідратацыя аральная дастатковую пры няўскладненай і пры большасці ўскладненых пнеўманій. да раствораў (рэгідрон і інш.) дадаюць ваду, чай, сокі, яе аб'ём - менш поўнай сутачнай патрэбы, але не менш 700-1000 мл. Нягледзячы на ??небяспеку затрымкі вадкасці ў выніку выкіду АДГ інфузорыя пры эксикозе, калапсе, парушэнні мікрацыркуляцыі праводзяць аб'ёмамі 20-30 мл / кг / сут, раўнамерна размеркаваных на працягу сутак (гл. Бокс), коллоідных растворы павінны складаць 1/3 аб'ёму. ўвядзенне шчолачных раствораў без вызначэння КЩС дапусцім толькі як экстраная мера пры ДВС-сіндроме і парушэннях мікрацыркуляцыі. разлік аб'ёмаў вадкасці хвораму на цяжкую пнеўманію патрэба: палова вылічанага поўнага сутачнага аб'ёму, з гэтай колькасці ўводзяць не больш за 1 / 3препараты жалеза ў вострым перыядзе не ўводзяць, інфекцыйная анемія дазваляецца спантанна на 3-4-й тыдню хваробы. іммунотерапія. эфектыўнасць нармальнага (у т. ч. ўнутрывеннага) і спецыфічных імунаглабулінаў (стафілакокавай, сінегнойную і інш.) не даказаная, увядзенне альбуміна апраўдана толькі пры гіпапратэінэмія. стымулюючыя, агульнаўмацавальныя, анцігістамінные сродкі, імунамадулятары не паляпшаюць вынік пнеўманіі, істотна падаражае лячэнне і часта з'яўляючыся прычынай пабочных рэакцый. рэабілітацыя.