Дыябет II тыпу - новыя метады лячэння - Расійская Дыябетычная Асацыяцыя

Перш за ўсё, нагадаю, што шмат хто з медыкаў лічаць дыябет I і II тыпу на розныя хваробы. Сапраўды, дыябет I тыпу абумоўлены спыненнем сакрэцыі інсуліну падстраўнікавай залозай, якое звычайна носіць рэзкі характар, і да гэтага захворвання часцей схільныя дзеці і маладыя людзі. Адзіны варыянт лячэння - ін'екцыі вонкавага інсуліну. Пры дыябеце II тыпу ўласнага інсуліну цалкам дастаткова, але ён дрэнна звязваецца з рэцэптарамі клетак і не здольны ў поўнай меры выконваць функцыю "ключа" - гэта значыць адкрываць перад малекуламі глюкозы "дзверы" клетак. Гэтай хваробай пакутуюць людзі спелых гадоў, пасля сарака і старэй, прычым іх сярод дыябетыкаў большасць, каля 90%. Спосаб лячэння - прыём, нароўні з дыетай, пероральных прэпаратаў (або проста "таблетак"). Так як праглынуць таблетку прасцей, чым зрабіць укол, сярод хворых існуе меркаванне, што дыябет II тыпу больш "лёгкая" хвароба, чым дыябет I тыпу. Я гэтых меркаванняў не падзяляю. Псіхалагічная нагрузка пры дыябеце II тыпу можа аказацца больш цяжкай, што звязана, у першую чаргу, з нявызначанасцю прагнозу развіцця хваробы. Дыябет I тыпу з непазбежнасцю патрабуе ін'екцый інсуліну, і тут усё ясна з самага пачатку. Але ў выпадку дыябету II тыпу з'яўляецца шэраг сцэнарыяў, прадугледзець якія загадзя немагчыма. Вось яны: ваш дыябет паспяхова кампенсуецца дыетай, фітапрэпаратаў і фізічнымі нагрузкамі. Гэта лёгкая форма, і з ёй вы жывяце да натуральнага канца; лёгкая форма хваробы пераходзіць у сярэднюю, і лекар прызначае вам тыя ці іншыя сахароснижающие прэпараты (таблеткі); таблеткі прызначаюцца лекарам адразу, невялікая доза лекі кампенсуе ваш дыябет, і ў такім стане вы зноў-такі дажывалі да натуральнага канца; праз некалькі гадоў прыпадае павялічваць дозу лекі або выкарыстаць іншыя прэпараты; не ўдаецца дамагчыся кампенсацыі за кошт максімальнай дозы пероральных прэпаратаў. Трэба пераходзіць на інсулін. Гэты момант - я маю на ўвазе неабходнасць ін'екцый - выклікае ў шматлікіх хворых сапраўдны жах. Атрымаўшы такую ??рэкамендацыю лекара, хворы на дыябет можа адчуваць шматмесячнай стрэс, які, разам з дэкампенсацыяй, зусім не паляпшае яго стан. Хворы цягне з пераходам на інсулін, а тым часам прагрэсуюць хранічныя ўскладненні дыябету, і справа можа скончыцца інфарктам, інсультам або стратай зроку. Гэтая асаблівасць дыябету II тыпу мне добра знаёмая, бо пасля васьмі гадоў "на таблетках" я таксама быў вымушаны звярнуцца да інсуліну. Хоць я не адчуваў моцнага стрэсу, усведамляючы непазбежнасць ін'екцый, але ўсё ж зацягнуў з пераходам, у далейшым адбілася на маім здароўе. Хворыя спелых гадоў, якіх, як і я, лячылі бутамидом, а затым манинил або Диабетоном, амаль у палове выпадкаў пераходзяць з часам на інсулін. Вельмі доўгі час - верагодна, чатыры дзесяцігоддзі, - гэтыя традыцыйныя прэпараты сульфонилмочевины (ПСМ) былі таблеціраванай сродкам "першага выбару", які прызначаецца пры дыябеце II тыпу. Усе ПСМ, уключаючы Амары, прэпарат трэцяга пакалення, стымулююць сакрэцыю інсуліну з бэта-клетак - вобразна кажучы, «выціскаюць» іх, і гэты працэс можа прывесці да поўнага знясілення бэта-клетак і неабходнасці ін'екцый вонкавага інсуліну. Адзінай альтэрнатывай ПСМ быў метфармін, прэпарат з класа бигуанидов, які павялічвае адчувальнасць тканін да ўласнага інсуліну (яго звычайна прызначаюць тлустым дыябетыкам). У апошнія гады сітуацыя змянілася - наколькі радыкальна, мы ўбачым гадоў праз пяць, калі будуць абагульнены вынікі лячэння новымі прэпаратамі. Уласна, гэтыя вынікі ўжо апублікаваныя, але мне здаецца (магчыма, я памыляюся), што прымяненне найбольш перспектыўных сродкаў яшчэ не носіць масавага характару. Гэтых прэпаратаў досыць шмат: новонорм, старликс, цэлая гама глитазонов і так званыя "інавацыйныя" прэпараты класа инкретина-миметиков - бает, виктоза (лираглутид), галвус, Янаў. Старликс і новонорм (меглитинид) з'яўляецца инсулинстимулирующими прэпаратамі, якія не адносяцца да вытворных сульфонилмочевины. Гэтыя лекі досыць хутка разгортваюцца, не ўплываюць на ныркі і печань, не выклікаюць павелічэнне вагі, зніжаюць рызыку гіпаглікеміі. Яны дзейнічае на працягу чатырох гадзін, таму неабходна прымаць іх тры разы на дзень, перад сняданкам, абедам і вячэрай. Глитазоны (Актос, Авандия і іншыя прэпараты) маюць іншы механізм дзеяння - гэта інсулінавыя сенситайзеры, то ёсць рэчывы, якія павышаюць адчувальнасць перыферычных тканін да інсуліну. У канцы мінулага стагоддзя на прэпараты гэтай групы ўскладаліся вялікія надзеі, аднак нельга сказаць, што яны зрабілі пераварот у лячэнні дыябету. Іх могуць прызначыць пры дыябеце II тыпу як адзіны сродак лячэння або ў рамках комплекснай тэрапіі, у спалучэнні з Метфармін, Амарилом або інсулінам. Адзначана, што глитазоны не толькі павялічваюць адчувальнасць цягліцавых і тлушчавых тканін да інсуліну, але таксама зніжаюць адукацыю глюкозы ў печані. Недахоп глитазонов заключаецца ў тым, што яны спрыяюць павелічэнню вагі пацыентаў, іх сахароснижающий эфект ніжэй, чым у ПСМ, і яны проціпаказаныя пры сардэчнай недастатковасці. Цудаў тут чакаць не даводзіцца. Найбольш перспектыўныя прэпараты групы инкретина-миметиков, створаныя ў апошнія гады. Инкретина - гармоны, якія выдзяляюцца ў страўнікава-кішачным гасцінцы і стымулююць сакрэцыю інсуліну ў адказ на прыём ежы. Гэта іх выдатная ўласцівасць паслужыла перадумовай для распрацоўкі двух класаў инкретинових прэпаратаў: аналагаў ГПП-1 і інгібітараў ДПП-4. Дадзенымі прэпаратамі займаюцца ў Еўропе і ЗША ўжо два дзесяцігоддзі, і цяпер ужо можна казаць пра инкретиновой тэрапіі. Першым у класе гэтых лекаў стаў эксенатид (бает). Гэты прэпарат імітуе эфекты чалавечага гармону ГПП-1, які вылучаецца падчас прыёму ежы. Неўзабаве з'явіўся лираглутид (пастаўляецца ў Расію пад назвай "виктоза"), амаль цалкам падобны чалавечаму гармону ГПП-1. Гэта вадкія прэпараты, і яны ўводзяцца шпрыцам адзін ці два разы на дзень. Пералічу іх выдатныя ўласцівасці: яны забяспечваюць сакрэцыю ўласнага інсуліну глюкозависимим чынам, гэта значыць не проста павялічваюць выхад інсуліну з бэта-клетак ( "выціскаючы" іх, як ПСМ), а таксама падштурхоўваюць падстраўнікавую залозу выпрацоўваць роўна столькі інсуліну, колькі трэба ў дадзены момант; ёсць надзея, што гэтыя прэпараты паляпшаюць функцыю бэта-клетак па выпрацоўцы інсуліну, тармозяць іх змярцвенне і нават спрыяюць павелічэнню масы бэта-клетак. Калі надзея апраўдаецца, гэта азначае, што дыябет II тыпу на пачатковай стадыі можна будзе вылечыць ці хаця б затармазіць развіццё хваробы. Але такія досведы пакуль праводзяцца толькі на жывёл, хворых на дыябет; нарэшце, гэтыя прэпараты зніжаюць вага пацыентаў (паколькі памяншаецца апетыт), зніжаюць ціск крыві і, такім чынам, рызыка сардэчна-сасудзiстых захворванняў, зніжаюць рызыку гіпаглікеміі, зніжаюць рызыку развіцця предиабета ў людзей з атлусценнем. Апошняе азначае, што инкретина-миметики можна выкарыстоўваць як "прышчэпкі" ад дыябету. Інгібітары ДПП-4, прадстаўленыя цяпер прэпаратамі галвус і Янаў, валодаюць прыкладна такімі ж ўласцівасцямі, як у аналагаў ГПП-1 (адрозненне ў тым, што галвус і Янаў ўводзяцца не з дапамогай ін'екцыяй, а перорально). Гэтыя ўласцівасці сапраўды казачныя, але я заклікаю чытачоў да здаровага скептыцызму - толькі медыцынская практыка на працягу шэрагу гадоў пакажа, наколькі чакання адпавядаюць рэальнасці. Значна шырэй, чым раней, сталі прымяняцца камбінаваныя прэпараты, такія, як Глибомет, які ўключае ў адной таблетцы манинил і метфармін. Існуюць і іншыя спалучэнняў лекаў: Авандамета (Авандия і метфармін), галвус-мет (галвус і метфармін), авандаглим (Амары і Авандия), прычым ва ўсіх выпадках лекі з розным суадносінамі канцэнтрацый двух складнікаў. Падкрэслю, што ўсе пералічаныя мной прэпараты ёсць у Расіі, і нашы лекары могуць актыўна ўжываць іх для лячэння хворых. Яшчэ адзін, вельмі важны момант: як казалі мне лекары, пры дыябеце II тыпу, асабліва ў першыя гады захворвання, можна выкарыстоўваць інсулін. Гэта часовая мера, сэнс якой у тым, што дадатак інсуліну звонку дазваляе бэта-клетак падстраўнікавай залозы працаваць з меншай інтэнсіўнасцю, як бы "адпачыць", і іх знясіленне не надыходзіць або здараецца пазней. Ін'екцыі інсуліну могуць рабіцца некалькі месяцаў ці год, потым іх спыняюць, і хворы выкарыстоўвае толькі таблеткі. З з'яўленнем інсуліновых аналагаў - у першую чаргу, БЕСПИКОВЫЙ Лантус - гэтую методыку сталі больш актыўна выкарыстоўваць для кампенсацыі дыябету II тыпу. Звычайна ў выпадку такой змяшанай тэрапіі ін'екцыя Лантус робіцца раніцай, а ўвечары трэба прымаць таблетку. Доза Лантус можа дасягаць 20 ЕД і больш, а ў якасці перорально прэпарата выкарыстоўваюцца Амары або медфармін. Я лічу, што такі спосаб кампенсацыі вельмі важны і ў псіхалагічным стаўленні - хворы з дыябетам II тыпу перастае баяцца ін'екцый, і калі з часам яму даводзіцца цалкам перайсці на інсулін, гэта ўжо не выклікае стрэсу. Падвядзем вынік. Мы можам зрабіць выснову, што наяўнасць вялікай гамы сахароснижающих лекаў з рознымі механізмамі дзеяння дазволіла распрацаваць новую стратэгію кампенсацыі дыябету II тыпу - "комбі" тэрапія, у рамках якой спалучаюць лячэнне двума пероральном прэпаратамі або пероральном прэпаратам і інсулінам. Як правіла, выкарыстоўваюцца лекі, адно з якіх павялічвае сакрэцыю інсуліну бэта-клеткамі, а іншае зніжае инсулинорезистентность тканін. Акрамя таго, калі апраўдаюцца надзеі, звязаныя з инкретина-миметиками, можа быць, атрымаецца затрымаць патэнцыйных хворых стадыі предиабета, не дапусціўшы развіцця хваробы. Улічваючы, што такіх людзей дзясяткі, калі не сотні мільёнаў, гэта стане вельмі значным дасягненнем. Глыбока паважаючы меркаванне нашага аўтара, між тым рэдакцыя лічыць неабходным выказаць іншае меркаванне з нагоды прымянення прэпаратаў, у тым ліку інсуліну і инкретина-миметиков пры цукровым дыябеце 2 тыпу. Субстрат дыябету 2 тыпу - тлушчавая тканіна. Знізім масу тлушчавай тканіны - прыбярэм дыябет 2 тыпу. Ні адзін з існуючых ці плануюцца да выкарыстання прэпаратаў для лячэння або прадухілення дыябету 2 тыпу несупаставімы па эфектыўнасці з аэробнай фізічнай нагрузкай і з дыетычным рэжымам, абмяжоўвае каларыйнасць і вугляводную нагрузку. Лянота і надзеі на цуд пацыента, якая хоча праглынуць таблетку або ўпароцца і зняць з сябе адказнасць за сваё здароўе, адказнасць патрабуе актыўнага фізічнага руху і абмежаванняў звыклага харчавання, спараджаюць міфы пра цуда-прэпаратах. Инкретина-миметики эфектыўныя толькі ва ўмовах звычайнага цукру ў крыві. Паказанні да іх прызначэнні досыць абмежаваныя. Званыя аўтарам дозы Лантус ў 20 ЕД у суткі відавочна перабольшаныя. У людзей з дыябетам 2 тыпу ў пачатку хваробы і так лішак інсуліну ў крыві. Таксама ў гэтых людзей ёсць дысбаланс у сакрэцыі кампанентаў «інсулінавага комплексу»: у крыві прысутнічаюць канцэнтрацыі проинсулина або «недаробленага» інсуліну, у якім інсулін счэплены з іншым гармонам З-пептыда. Проинсулин малаэфектыўны ў зніжэнні цукру ў крыві, затрымлівае халестэрын у крыві - развівае атэрасклероз, затрымлівае натрый - спрыяе павышэнню артэрыяльнага ціску. Каб «расшчапіць» у людзей з дыябетам 2 тыпу проинсулин на інсулін і С-пептыда ўнутры У-клеткі трэба трымаць цукар у крыві на ўзроўні не вышэй 5,5 ммоль / л не менш за 20 гадзін у суткі, абавязкова трэба знізіць масу тлушчавай тканіны. Лантус, инкретина-миметиками гэтага дасягнуць немагчыма. А вось без аэробнай фізічнай нагрузкі - 50-60 хвілінных штодзённых шпацыраў ці плавання, або лыжаў або ровара, або элліпсоідное трэнажора, або аэробных танцаў - не абысціся. Дапамогуць часовыя малыя дозы (0,5 - 5 ЕД) інсуліну кароткага дзеяння перад углеводсодержащих прыёмамі ежы для атрымання ўздыму цукру ў крыві праз 02:00 пасля ежы не больш чым на 2 ммоль / л, але не вышэй 7,0 ммоль / л. Прызначэнне вялікіх доз інсуліну на працяглых прамежках часу непажадана, паколькі можа здушыць і залішнюю і неабходную сакрэцыю свайго інсуліну. Інсулін - магутнае тэрапеўтычнае зброю, права ўжываць яго павінны толькі высокакваліфікаваныя спецыялісты. Сутачную каларыйнасць харчавання трэба ўтрымаць на ўзроўні 20 ккал / кг належнага вагі ў суткі хоць бы да дасягнення індэкса масы цела ніжэй за 25 кг / м2. Якія жадаюць уступіць у дыскусіі запрашаем на наш форум