Востры сінусіт ў дзяцей і яго лячэнне - Педыятрыя №03 2008 - Consilium Medicum

З укараненнем метадаў тамаграфічнае даследаванні даданых паражнін носа было ўпершыню паказана, што ўжо праз 48 гадзін пасля пачатку вострага рэспіраторнага віруснага захворвання ў 87% хворых адзначаецца ўцягванне ў запаленчы працэс слізістых абалонак околоносовых пазух, т. Е . Развіваецца востры вірусны сінусіт. Але ў большасці выпадкаў ён праходзіць бясследна і ня дыягнастуецца ў хворага. А звыклы для нас тэрмін «востры сінусіт» традыцыйна выкарыстоўваецца як пазначэнне бактэрыяльнага або вірусна-бактэрыяльнага запалення слізістай абалонкі околоносовых пазух, нярэдка з'яўляецца ўскладненнем віруснага працэсу. Таму па статыстыцы востры сінусіт ў цяперашні час складае 30 35% усіх выпадкаў інфекцыі верхніх дыхальных шляхоў (ИВДП). А па дадзеных Федэральнага цэнтра Дзяржэпіднагляду РФ, ИВДП ў 2005 2006 гг. Склалі крыху менш за 50 000 выпадкаў на 100 000 дзіцячага насельніцтва. Такім чынам, востры сінусіт сустракаецца ў 15 000 за 17 000 выпадкаў на 100 000 дзіцячага насельніцтва РФ. Усе сінусіты, як вострыя, так і хранічныя, дзеляць па працягласці захворвання, характарам запалення, лакалізацыі працэсу і цяжкасці. Да вострым сінусіта адносяць захворвання працягласцю да 3 мес. Калі востры сінусіт паўтараецца 2 красавіка разы на год, прынята казаць пра рэцыдывавальным сінусіт. Па характары запаленчай рэакцыі вострыя сінусіты дзеляць на катаральныя і гнойныя. Акрамя таго, вострыя сінусіты адрозніваюць ў залежнасці ад лакалізацыі запаленчага працэсу. Вылучаюць востры гаймарыт (востры верхнечелюстной сінусіт), востры франтыт (востры франтальны сінусіт), востры этмоидит (востры этмоидальные сінусіт) і больш рэдкія формы востры сфеноидит (востры сфеноидальные сінусіт), пансинусит. У выглядзе вострага этмоидиты востры сінусіт адзначаюць, праўда даволі рэдка, пачынаючы з перыяду нованароджанасці. У асноўным жа востры сінусіт рэгіструецца ў выглядзе вострага гаймарыту, радзей вострага этмоидиты і зусім рэдка ў выглядзе вострага фронтита ў дзяцей ва ўзросце старэй за 3 гады. Этыялогія вострага сінусіта ў дзяцей рознага ўзросту неаднолькавая. У дзяцей старэйшых за 3 4 гадоў вядучую ролю ў этыялогіі гуляюць пнеўмакокі. Яны сустракаюцца ў 40% выпадкаў. Другое месца займае нетипируемые гемафільнай палачка (да 10 12% выпадкаў). Акрамя таго, сустракаюцца залацісты і эпідэрмальныя стафілакокі, моракселла катарралис і пиогенный стрэптакокі, але яны граюць значна меншую ролю. У грудных дзяцей і дзяцей ранняга ўзросту этыялогія вострага сінусіта адрозніваецца. У дзяцей першага паўгоддзя жыцця вядучую ролю адыгрываюць залацісты і эпідэрмальныя стафілакокі, акрамя таго, такія энтеропатогенные бацылы, як кішачная палачка і клебсиелла. Прычынай вострага сінусіта можа таксама быць і пиогенный стрэптакокі. Пневмококк, гемафільнай палачка і моракселла катарралис ў гэтым узросце практычна не сустракаюцца праз пасіўна перададзенага маці дзіцяці імунітэту да гэтых ўзбуджальнікаў. Толькі да года іх ролю як прычыны вострага сінусіта паступова расце і пасля 2 3 гадоў яны лідзіруюць у якасці узбуджальнікаў вострага сінусіта. У этыялогіі вострага сінусіта ў дзяцей, асабліва ранняга і дашкольнага ўзросту, немалую ролю гуляюць асацыяцыі рэспіраторных вірусаў (рынавірусы, энтэравірусы, вірусы парагрыпу і інш.) З вышэйпералічанымі бактэрыямі. Запаленне слізістай абалонкі паражніны носа спрыяе зніжэнню мясцовай противоинфекционной абароны і за кошт ацёку слізістай выклікае обтюрацию насавых хадоў і назапашвання экссудата ў паражнінах носа. Парушэнне пасажу экссудата спрыяюць таксама прыроджаныя шыпы і грабяні насавой перагародкі, гіпертрафія сярэдніх і ніжніх насавых ракавін, гіперплазія слізістай абалонкі і паліпы. Парушэнне пасажу экссудата з'яўляецца фактарам, што спрыяюць хуткаму размнажэнню бактэрый і ўзнікнення гнойнага працэсу. У нованароджаных і грудных дзяцей захворванне ў выглядзе этмоидиты развіваецца імкліва і працякае, як правіла, цяжка. Катаральныя форма практычна не дыягнастуецца, так як захворванне на працягу некалькіх гадзін пераходзіць у гнойную форму. Клінічна адзначаецца пераважанне агульных сімптомаў над мясцовымі: рэзкае пагаршэнне агульнага стану, гіпертэрмія, неспакой дзіцяці, з'яўляюцца вывядзення прадукта праз, часам і 2 студзеня-разовая ваніты. Галоўнае, у дзіцяці абцяжаранае насавое дыханне. Праз абцяжаранага насавога дыхання (а дыханне праз рот для маленькага дзіцяці яшчэ не характэрна) адзначаецца адмова ад ежы. Акрамя таго, характэрная дыхавіца, асабліва ў становішчы лежачы на ??спіне, і з'яўленне азызласці ў галіне кута вачніцы. Паралельна адзначаюцца слізістыя ці слізістай-гнойныя вылучэнні з носа. Да канца 1-х на другі дзень захворвання адзначаецца ацёк вачніцы, вачэй зачынены ці напаўзачынены, з'яўляюцца слёзацёк і мясцовая гіперэмія. Риноскопическая карціна ў першыя 2 сутак захворвання характарызуецца гіперэміяй і ацёкам слізістай абалонкі, абцяжарвае агляд. Пазней, 3 6-ы дзень хваробы з'яўляецца пролабирование латэральнай сценкі носа, звужэнне хадоў, з'яўляецца глейкае гнойнае якое адлучаецца, якое сцякае па задняй сценцы глоткі. У гэты час характэрна з'яўленне грубага, «трахеального» кашлю, які ўзмацняецца ў становішчы дзіцяці лежачы на ??спіне. Гэты кашаль абумоўлены зацяканню вылучэнняў насавых хадоў ў горла і гартань, так званы drip-сіндром. У дзяцей старэйшага ўзросту гаймарыт, франтыт і сфингоидит звычайна развіваюцца на 5 6-ы дзень вострага рэспіраторнага захворвання, вострага ринофарингита. Як правіла, пасля 1 лютага дзён паляпшэння зноў павышаецца тэмпература, пагаршаецца агульны стан хворага, зноў з'яўляецца заложенность носа, абцяжарваецца насавое дыханне, калі вылучэнні з носа ёсць, то яно набывае слізістай-гнойны або гнойны характар, становіцца глейкім, цягучым дрэнна выдаляецца. Дзеці скардзяцца на боль у вушах, у галіне верхняй сківіцы, ілба. Асабліва характэрны боль, калі вылучэнняў амаль няма, ёсць толькі рэзкая заложенность носа, т. Е час, калі обтурируются насавыя хады за кошт ацёку тканін. У гэты перыяд характэрны боль пры паляпванні па праекцыях насавых пазух. Характэрна таксама з'яўленне грубага кашлю, які ўзмацняецца ў становішчы хворага лежачы на ??спіне (drip-сіндром). На 4 пяты дзень захворвання, асабліва калі не праводзіцца мэтанакіраваная тэрапія вострага гнойнага сінусіта, магчыма развіццё ўскладненняў за кошт распаўсюджвання гнойнага працэсу на надкосніцу з адукацыяй субпериостального абсцэсу, свіршча дна поласці носа, альвеалярнага і лобнага атожылка верхняй сківіцы пры этмоидите, развіцця флегмоны або абсцэсу тканін арбіты пры гаймарыце і этмоидите. Магчыма таксама развіццё сепсісу, гнойнага менінгіту, абсцэсу лобнай долі мозгу (пры фронт) і т. Д Западозрыць востры сінусіт можна па наяўнасці гнойных вылучэнняў з носа, асабліва калі яно сцякае па задняй сценцы глоткі, а таксама па адсутнасці эфекту ад прызначэння інтраназальной деконгестантами пры зноў з'явілася цяжкасці насавога дыхання і па drip-сіндрому, то ёсць. е. з'яўленне грубага «трахеального» кашлю, асабліва ў становішчы лежачы на ??спіне. Акрамя таго, адзначаюць периорбитальный ацёк, галаўны боль, боль пры націсканні на кропкі праекцыі даданых пазух носа, боль у вобласці зубоў, вушэй, боль у вобласці горла, абцяжаранае дыханне, шум дыханне і ліхаманку. Пры падазрэнні на наяўнасць вострага сінусіта ў дзіцяці урач-педыятр павінен звернецца да ўрача-оталарынголага і далейшае абследаванне і лячэнне вострага сінусіта праводзяць оталарынголаг і педыятр. Дыягназ вострага сінусіта усталёўваюць на падставе пярэдняй риноскопии і эндаскапіі даданых паражнін носа. Шырока выкарыстоўваюць рэнтгенаграфію даданых паражнін носа. Пры гэтым выяўляецца зніжэнне аэрацыі пазух, патаўшчэнне сценак, наяўнасць экссудата ў паражнінах. У цяперашні час таксама ўкараняюцца метады ультрагукавога сканавання і тамаграфіі паражнін носа, якія даюць больш поўную інфармацыю. Лячэнне вострага сінусіта праводзяць як у хатніх умовах, так і ў стацыянары. Гэта залежыць ад узросту дзіцяці, лакалізацыі і цяжару працэсу. Пры катаральныя вострым сінусіт неабходнасці ў шпіталізацыі, асабліва ў дзяцей старэйшых за 1 да 2 гадоў, няма. Пры вострым гнойным этмоидите або гаймарыт-этмоидите ў дзіцяці груднога ўзросту і дзіцяці да 2 3 гадоў шпіталізацыя паказаная за высокай рызыкі нутрачарапных і агульных (сэпсіс) ускладненняў, неабходнасці парэнтэральных ўвядзення антыбіётыкаў і эндаскапічных умяшанняў. Пры вострым гнойным гаймарыце і фронту неабходнасць у шпіталізацыі вызначаюць у кожным канкрэтным выпадку ў залежнасці ад цяжару працэсу і наяўнасці ў дзіцяці цяжкіх преморбидных фактараў. Востры пансинусит з'яўляецца падставай для абавязковай шпіталізацыі хворага дзіцяці і лячэння яго ва ўмовах стацыянара. Пры лячэнні вострага сінусіта, незалежна ад таго, які ён па характары, катаральныя або гнойны, і дзе праводзіцца яго лячэнне, у хатніх умовах або ў стацыянары, неабходна, перш за ўсё, забяспечыць актыўны адток экссудата з даданых пазух носа. Для гэтага, асабліва пры катаральныя сінусіт, выкарыстоўваюць інтраназальной судзіназвужальныя кроплі. Акрамя таго, для паляпшэння адтоку экссудата з насавых хадоў паказаны мукорегуляторы ці, прынамсі, муколітікі тыпу ацетилцистеина. Да мукорегуляторов ставіцца карбоцистеин. Карбоцистеин мяняе колькаснае суадносіны паміж кіслымі і нейтральнымі сиаломуцинов, набліжаючы яго да нармальнага, і зніжае выпрацоўку слізі. Пры гэтым яго дзеянне праяўляецца на ўсіх узроўнях рэспіраторнага гасцінца, як на ўзроўні слізістай абалонкі бранхіяльнага дрэва, так і на ўзроўні слізістых абалонак насаглоткі, даданых пазух носа. Ацетилцистеин, валодаючы выяўленым муколитическим дзеяннем, таксама з'яўляецца прэпаратам, які шырока выкарыстоўваецца пры катаральных і гнойных сінусітах для паляпшэння адтоку змесціва пазух носа. Прызначаюць таксама адаптогены, у прыватнасці Синупрет, які змяшчае корань гарычкі, кветкі першацвета, шчаўе, кветкі бузіны і вербену. Адаптагены спрыяюць эвакуацыі экссудата з насавых хадоў, змяняюць характар ??слізі і валодаюць бактэрыцыдным дзеяннем. Прызначаюць Синупрет дзецям старэй 6 гадоў, сублингвально, па 1 таблетцы 2 разы на дзень на працягу 1 мес. Акрамя таго, пры катаральныя сінусіт паказаны мясцовыя антыбактэрыйныя або антысептычныя прэпараты. З гэтай мэтай у дзяцей старэй 2,5 гадоў выкарыстоўваюць фузафунгин ў спрэй па 2 4 ўпырсквання 4 разы на дзень у кожную палову носа на працягу 5 7 дзён або гексетидин ў спрэй па 1 2 ўпырсквання ў кожную палову носа 3 разы на суткі таксама на працягу 5 ліпеня дзён. Дзецям малодшай 2,5 гадоў прызначаюць гексетидин ў кроплях па 1 2 кроплі 4 сакавіка разы на дзень у кожную палову носа на працягу 7 10 дзён. Пры наяўнасці выяўленых, а тым больш, што нарастаюць рэнтгеналагічных або ультрагукавых змяненняў у здзіўленых околоносовых пазух паказана прызначэнне сістэмных антыбіётыкаў. Пры выбары антыбіётыкаў асаблівая ўвага надаецца узростам хворага, лакалізацыі сінусіта і преморбидной фону хворага, бо выбар антыбіётыка залежыць ад этыялогіі сінусіта і рызыкі развіцця ўскладненняў. Дзецям першага паўгоддзя жыцця прэпараты прызначаюць парэнтэральных, дзецям старэй першага паўгоддзя спосаб ўвядзення антыбіётыка вызначаюць у залежнасці ад цяжару процесса.Ето абумоўлена тым, што амоксіціллін і амоксіціллін клавуланат эфектыўныя пры захворваннях рэспіраторнага гасцінца, выкліканых стафілакокамі, пневмококка, гемалітычная стрэптакокі групы А, а таксама грамотріцательных мікраарганізмаў гемафільнай палачкі, у тым ліку і палачкай тыпу b, моракселлой катарралис і энтеробактериями, т. е. асноўнымі ўзбуджальнікамі вострага гнойнага сінусіта. Таму «залатым стандартам» антыбактэрыйнай тэрапіі вострых гнойных сінусітов з'яўляецца прызначэнне амоксіціллін або амоксіціллін клавуланат, якія большасць аўтараў разглядаюць у якасці прэпаратаў першага выбару. Трэба сказаць, што асаблівай ?? увагі заслугоўвае ингибиторзащищенные варыянт гэтага антыбіётыка амоксіціллін клавуланат. Ўвядзенне клавулановой кіслаты ў хімічную структуру прэпарата абараняе яго ад разбуральнага дзеяння b-лактамаз мікраарганізмаў, робячы антыбактэрыйны эфект амоксіціллін не толькі больш стабільным, але і больш шырокім па спектры дзеянні. Амоксіціллін клавуланат актыўны ў дачыненні да S. aureus et epidermidis, S. pneumoniae, pyogenes et viridans, Enterococcus faecalis, аэробных грамотріцательных бактэрый E. coli, Proteus mirabilis, Klebsiella spp., Haemophilus ducreyi і інш. Акрамя таго, ён актыўны ў дачыненні да шэрагу грамположительных і грамотріцательных анаэробов. У апошнія гады амоксіціллін клавуланат заваёўвае ўсё вялікія пазіцыі ў лячэнні рэспіраторнай інфекцыі і ў дзяцей, і ў дарослых. Да таго ж алергічныя рэакцыі пры выкарыстанні прэпаратаў амоксіціллін сустракаюцца значна рэдка (4% выпадкаў). Дозы амоксіціллін і амоксіціллін клавуланат залежаць ад ступені сталасці дзіцяці, яго ўзросту і цяжару паталагічнага працэсу. Амоксіціллін прызначаюць наступным чынам: дзецям да 12 гадоў 25 50 мг на 1 кг масы цела ўнутр 3 разы на дзень; старэйшыя за 12 гадоў па 0,25 0,5 г кожныя 8 гадзін, т. е. 3 разы на дзень. Амоксіціллін клавуланат доношенные нованароджаным і дзецям першых 3 мес жыцця пры вострым этмоидите, што працякае ў сярэднецяжкая форме, прызначаюць у выглядзе завісі з разліку 30 мг на 1 кг масы цела ў суткі (па амоксіціллін) у 2 прыёму. Дзецям ад 3 месяцаў да 12 гадоў пры лёгкім і сярэднецяжкая плыні інфекцыі прызначаюць завісь амоксіціллін клавуланат 20 40 мг / кг (па амоксіціллін) у суткі, падзеленыя на 3 прыёму (кожныя 8 гадзін) падчас ежы. Пры цяжкай плыні інфекцыйнага працэсу дзецям першых 3 мес і дзецям ад 3 месяцаў да 12 гадоў амоксіціллін клавуланат нутравенна з разліку 30 мг / кг (па амоксіціллін) у суткі з інтэрвалам 8 ч. Пры вельмі цяжкай плыні вострага гнойнага сінусіта амоксіціллін клавуланат прызначаюць у той жа дозе 30 мг на 1 кг масы цела (па амоксіціллін) у суткі, але ўводзяць кожныя 6 ч. Дзецям старэйшыя за 12 гадоў (ці 40 кг масы цела) і падлеткам пры лёгкім і сярэднецяжкая плыні вострага сінусіта прызначаюць па 1 таблетцы 375 мг (250 мг амоксіціллін + 125 мг клавулановой кіслаты) кожныя 8 гадзін, т. е. у 3 прыёму, або па 1 таблетцы 625 мг (500 мг амоксіціллін + 125 мг клавулановой кіслаты) кожныя 12 ч, т. е. у 2 прыёму. Пры цяжкай плыні інфекцыі амоксицллин клавуланат прызначаюць па 1 таблетцы 625 мг кожныя 8 гадзін, т. Е. У 3 прыёму, або па 1 таблетцы 1000 мг (875 мг амоксіціллін + 125 мг клавулановой кіслаты) кожныя 12 ч, т. Е. У 2 прыёму. Ці нутравенна па 1,2 г амоксіціллін клавуланат кожныя 8 гадзін, т. Е 3 разы на суткі. Пры вельмі цяжкай плыні гнойнага сінусіта амоксіціллін клавуланат прызначаюць па 1,2 г кожныя 6 ч, т. Е. У 4 ўвядзення. Працягласць антыбактэрыйнай тэрапіі амоксіціллін і амоксіціллін клавуланат ў сярэднім складае 7 10 дзён, але можа доўжыцца да 14 дзён. Не трэба забываць, што пры вострых гнойных працэсах паказаны пункцыі гайморовых пазух. Пры вострым гнойным фронт справа можа дайсці да трепанопункция лобных пазух з увядзеннем антыбіётыкаў. Пры ўскладненнях паказана ускрыццё клетак рашэцістага лабірынта або правядзення радыкальных аперацый.