артраскапічныя ЛЯЧЭННЕ дэфармавальны артроз каленнага сустава ВЫКАРЫСТАННЕМ гольмиевый лазеры - тэма навуковага артыкула па медыцыне і ахове здароўя, чытайце бясплатна тэкст навукова-даследчай работы ў электроннай бібліятэцы КиберЛенинка

? Артраскапічныя ЛЯЧЭННЕ дэфармавальны артроз каленнага сустава ВЫКАРЫСТАННЕМ гольмиевый ЛАЗЕРАНИСС Бас, Н. В. загарадныя, Ф. Л. ЛАЗКОКафедра траўматалогіі і артапедыі РУДН. Масква. 117198, вул. Міклуха-Маклая. д.8. Медыцынскі факультэт Гэта вывучэнне прысвечана выкарыстанню гольмиевого лазера ў 40 пацыентаў (21 мужчыны, 19 жанчын ўзрост 12-75 гадоў), якія пакутуюць дэфармавальны артроз каленнага сустава. На падставе вынікаў клініка-лабараторнага камп'ютэрна-тамаграфічнае абследавання, мы прыйшлі да высновы, што ўжыванне гольмиевого лазера з'яўляецца высока эфектыўным метадам лячэння (I і II стадыі) дэфармуецца артрозу каленнага сустава. Пры III стадыі працэсу гольмиевый лазер гэтак жа эфектыўны, як іншыя артроскопиче-скія метады лячэння. Прастата аперацыі, бяспека і высокая эфектыўнасць дазваляе нам рэкамендаваць выкарыстанне гэтай методыкі ў лячэнні дэфармуецца артрозу каленнага сустава. Несвоечасовае або няправільнае лячэнне пашкоджанняў храстковай тканіны прыводзіць да незваротных парушэнняў функцыі сустава, заўчаснага развіцця дэфармуецца артрозу. На працягу апошніх 40 гадоў праблема лячэння дэфармуецца артрозу каленнага сустава застаецца адной з найбольш актуальных праблем і характарызуецца высокай удзельнай вагой пацыентаў па маладога ўзросту. Артрозы па частаце сярод пашкоджанні каленнага сустава саступаюць толькі пашкоджанняў меніскаў. Па дадзеных к. І. Шапіра (1977), з каля 1000 дарослых ім пакутуюць 259 чалавек, пры гэтым частата захворвання з часовай стратай працаздольнасці складае 33.9 на 10000 працуючых. Традыцыйныя метады і неабгрунтаваны кансерватызм пры выбары метаду лячэння вядуць да вялікай колькасці цяжкіх формаў захворвання. Сапраўдным прарывам можна ахарактарызаваць выбар тактыкі лячэння дэфармуецца артрозу каленнага сустава з укараненнем у практыку артраскапічныя тэхналогіі. Дыягнастычная каштоўнасць артроскопии тлумачыцца магчымасцю візуальнага даследавання большасці внутрісуставные структур у статычным і дынамічным стане сустава, мэтанакіраванай біяпсіяй і фатаграфаваннем важных абласцей. Дакладнасць дыягностыкі пры артроскопии складае больш за 90%. Перавагі метаду артроскопии складаецца ў магчымасці ацаніць стан сіновіальной абалонкі і сустаўнага храстка. Пры артрографии задняя паверхню надколенника і крыжападобнай звязкі недаступныя даследаванню, остеохондральных пераломы невялікія дэфекты сустаўнага храстка, дробныя внутрісуставные цела не відаць, а карціна пашкоджанні меніскаў невыразнае. Такім чынам, у цяперашні час артроскопия ўяўляецца надзвычайных каштоўных лячэбна-дыягнастычным дапаможнікам ў практычнай і навуковай дзейнасці спецыялізаваных лячэбных установах. У першай палове 90-х гадоў у Расіі шырокае выкарыстанне набыло артроско-пическое лячэння пашкоджанняў і захворванняў буйных суставаў. Падрыхтоўка і тэхніка правядзення артроскопии каленнага сустава. Падрыхтоўка да аперацыі ўключала ў сябе клінічнае абследаванне хворых (апытанне, агляд, пальпацыю суставаў з выкананнем шэраг клінічных тэстаў, спецыфічных для пашкоджанні ўнутраных структур каленнага сустава). Усім хворым праводзіліся рэнтгенаўскія здымкі каленнага сустава ў стандартных праекцыях для выключэння пашкоджанняў і захворванняў касцяной тканіны. Пры сведчаннях (сімптомах нестабільнасці надколенника, прыкметах дісплазіі сустава) выконваліся аксіяльна здымкі надколенника. Улічваючы рентгенонегативны храстковай тканіны толькі ў 8 выпадках быў западозраны пашкоджанні сустаўнага храстка пры кратерообразные яго дэфектах, з захапленнем субхонд-най пласцінкі. Больш інфарматыўным даследаваннем апынуўся рэнтгенаўскі камп'ютэрны тамограф Tomoscan M / EG фірмы Philips Medical System, забяспечаны праграмай спіральнага сканавання анатамічнай вобласці да 25 см і праграмай мультипланарной рэканструкцыі да 2,5 см. Усім хворым праводзілася агульнаклінічная абследаванне з агульным аналізам крыві і мачы, біяхімічным даследаваннем крыві, вызначэннем ўзроўню цукру і пра-тромбинового індэкса, а таксама флюараграфію і ЭКГ. Пры адсутнасці супрацьпаказанняў да артраскапічныя даследаванню каленнага сустава прыступалі да аперацыі. Аперацыю выконвалі ў аперацыйнай з захаваннем усіх правіл асептыкі. У якасці абязбольвання ўжывалася кавы анестэзія з блакадай сядалішчнага сцегнавога, запирательного і вонкавага скурнага сцегнавога нерваў ў спалучэнні з нутравеннай нейролептоаналгезией. Дадзены выгляд абязбольвання быў цалкам дастатковым, што прыводзіла да добрай рэлаксацыі цягліц сцягна і галёнкі. Аперацыя выконвалася з выкарыстаннем пнеўматычнага жгута, які накладвалі на верхнюю траціну сцягна. Пнеўматычны паляць мы выкарыстоўвалі толькі ў выпадку крывацёку. На працягу апошніх 2 гадоў мы выкарыстоўвалі ролікавы помпа для падачы вадкасці ў сустаў, з дапамогай якога нагнятаецца вадкасць пад вызначаным ціскам сама стварае кроваспыняльны эфект. Тэхніка аперацыі. Артроскопия выконвалася па агульнапрынятай методыцы ў воднай асяроддзі з оптыкай 25 ° і 30 ° фірмы Р. Вольф і "Канцэпт", у залежнасці ад задач даследавання мы ўжывалі знешнія і ўнутраныя доступы з боку супрапателлярного прасторы або на ўзроўні сустаўнай шчыліны. Часцей за ўсё карысталіся ніжнім передненаружная доступам, так як ён дазваляе агледзець меніскі, межмыщелкового прастору, сустаўную паверхню большеберцовой косткі. Каб пазбегнуць пашкоджання пярэдняга прымацавання меніска, Casscells (1971) рэкамендуе ўводзіць троакар на 5 мм вышэй пярэдняга краю сустаўнай паверхні большеберцовой косткі. Jackson ў якасці арыентыру прапануе выкарыстоўваць западзіну, якая ўтворыцца кнаружы ад першага пальца левай рукі, усталяванага паміж краем уласнай звязка надколенника і пярэднім краем сустаўнай пляцоўкі большеберцовой косткі. Праз скурны разрэз даўжынёй каля 5-6мм ратыруецца рухамі троакар з тупым обтуратором праколваюць капсулу і сіновіальной абалонку ў напрамку межмишелковому прасторы пры сагнутым пад 150 ° коленном суставе. Сустаў разгінаюць і праводзяць троакар праз пателло-феморального вобласць у супрапателлярное прастору. Выдаляюць обтуратор, ўводзяць артроскоп і прыступаюць да агляду сустава. Дыягнастычны этап агляду каленнага сустава пачыналі з верхняга завароту, затым паслядоўна даследавалі надколенник, бакавыя завароты, унутраны, цэнтральны і знешні аддзелы сустава з абавязковым "абмацваннем" Проба внутрісуставные структур. Гэты этап займаў Ьколо 7 хвілін. У выпадках пашкоджанні меніскаў выконвалі рэзекцыю пашкоджанай часткі, выдалялі свабодна "плаваюць" часціцы храстка і пераходзілі да хондропластике. Хондрогтастика з выкарыстаннем гольмиевого лазера. Хірургічны лазер сёння, як і 10-15 гадоў таму, складаюць газавыя С02 (даўжыня хвалі выпраменьвання 10.6 мкм) і цвёрдацельныя ИАГ-неадымавым (1.06 мкм) лазеры. Выкарыстанне лазераў у спалучэнні з хірургічным мікраскопам або эндаскапічнай апаратурай пашырыла дыяпазон магчымасцяў яго прымянення. Але развіццё гэтага кірунку стрымлівалі тэхнічныя аспекты С02 і ИАГ-неадымавым лазераў. Так, выпраменьванне С02 - лазера было немагчыма трансляваць па валакне, а выпраменьванне ИАГ-неадымавы лазера хоць і транслюецца па валакне, але патрабуе спецыяльнай абароны працоўнага тарца, абалонка якога без абароны (сапфіравыя наканечнікі) запаляецца. З пачатку 90-х гадоў у замежнай літаратуры з'явіліся публікацыі пра применениигольмиевого лазера пры артраскапічныя лячэнні пашкоджанняў буйных суставаў. Перавагі даўжыні хвалі 2.09 мкм. Галоўнае адрозненне і перавага гольмиевого лазера з даўжынёй хвалі 2.09 мкм - гэта моцнае паглынанне энергіі биотканями і добрая перадача выпраменьвання праз кварцавае валакно дыяметрам 400-1000 мкм. Высокая пікавая магутнасць ( 4 кВт) за кошт імпульснага рэжыма вядзе да моцнага выпарэнню тканін. Глыбіня пранікнення аднаго імпульсу малая (0,4 мм), такім чынам, нязначна дзівяцца навакольныя тканіны ў параўнанні з Ш-лазерам, у якога глыбіня пранікнення складае 4-7 мм. Адсутнічаюць карбанізацыі, і апёк тканіны і практычна адсутнічае рубцавання пры гаенні лазернай раны, бяспека для зроку абслуговага персаналу. У Расіі ў 1996 годзе Ісаеў М. П. быў створаны першы гольмиевый лазер СТН-20 для артраскапічныя аперацый з даўжынёй хвалі 2.09 мкм і магутнасцю 30 ват. Намі на базе МСЧ № 1 бальніцы завода ЗІЛ былі распрацаваны асноўныя прынцыпы выкарыстання гольмиевого лазера як артраскапічныя метад лакальнага ўздзеяння на здзіўлены храсток каленнага сустава. За перыяд ад 1996 г. па 1999 г. намі артраскапічныя праапераваны 80 пацыентаў пры хранічных пашкоджаннях храстковай тканіны каленнага сустава, прадстаўлены вынікі назіранняў і вопыт лячэння 40 хворых з выкарыстаннем гольмиевого лазера. З іх 21 мужчын і 19 жанчын ва ўзросце ад 12 да 75 гадоў. У першай групе хворых выкарыстоўвалі гольмиевый лазер магутнасцю 20-30 ват, уведзены ў сустаў па канюля з унутраным дыяметрам 1,5 мм. Лінейныя пашкоджанні храстка апрацоўвалі на адлегласці 2-3 мм ад краёў дэфекту. Імпульсная дзеянне лазера як бы "заплавляются" вострыя беражкі. Гэты ж прынцып апрамянення выкарыстоўвалі пры зорчатых і лапікавая пашкоджаннях. Час уздзеяння ад 30 секунд да 2-3 хвілін у залежнасці ад памеру пашкоджанні. Пры вялікіх неглыбокіх пашкоджаннях храстка які перадае кварцавае лазернае валакно размяшчалі на адлегласці 3-4 мм ад пашкоджанай паверхні і на працягу 10-15 секунд абпраменьвалі кожны квадратны сантыметр плошчы, тым самым выкарыстоўваючы тэрапеўтычны спектр лазернай энергіі. Хворым гэтай групы пасля выдалення адпластавацца ўчасткі храстка з субхондраль ным дэфектам косткі выраблялі туннелизация касцяной тканіны лазерам ў непасрэдным кантакце або на адлегласці 0,5-1,0 мм ад косткі лікам 5-7 у 1см2. Добры "згладжвае" эфект аказала ўплыў лазера пры фибриллирова нді храсткоў у рэжыме 2 Джоўля і 15герц на храстковую тканіну. Апрамяненню 3 Джоўля 10 герц 30 ват падвяргаліся ўчастка пашкоджанага храстка каленнага сустава. Ўзоры даследаванні браліся да і пасля апрамянення. Пасляаперацыйная рэабілітацыя хворых не адрозніваецца ад рэабілітацыі хворых пры вострым пашкоджанняў сустаўнага храстка. У першым суткі хворыя атрымлівалі анальгетыкі, лакальную гіпатэрмію двойчы па 30 хвілін з інтэрвалам 01:00. На працягу 3-5 сутак пасля аперацыі хворым рэкамендавалі эластычнае бінтаванне канечнасці ад пальцаў ступні да 1/3 сцягна. На другім суткі пачыналі УВЧ-тэрапію (3-4 сеансу). Пасіўныя руху таксама пачыналі з другога дня пасля аперацыі. У пасляаперацыйным перыядзе праводзілася пункцыя каленнага сустава ў галіне верхняга завароту - 3 назірання Асноўнымі сведчаннямі для гэтай працэдуры служылі: наяўнасць выпату 40 мл і больш або пры болевым сіндроме распірае. Магчымасць апоры на апераваць канечнасць вырашалі індывідуальна, улічваючы лакалізацыю (нагружаць ці не нагружаць частка храстка), памеры, характар, глыбіню пашкоджанні. Ацэнка эфектыўнасці лячэння праводзілася на падставе вынікаў клиниколабораторного камп'ютэрна-тамаграфічнае абследавання 40 пацыентаў і 10 кон-кантрольных артроскопии каленнага сустава. У пасляаперацыйным перыядзе хворых абследавалі праз 1 месяц 3 месяц і 6 месяцаў. Аналіз нашых паказчыкаў выявіў, што невялікія (да 1 см.) І па глыбіні (I-II ступені) пашкоджанні храстка каленнага сустава пасля лазернай хондропластики працякалі бязбольна. Хворыя аднаўлялі апорна-рухальную функцыю коничности да 4-6 тыдні пасля аперацыі. Глыбокія і шырокія дэфекты патрабавалі больш працяглы тэрмін рэабілітацыі (да 6-12 тыдняў). У 5 пацыентаў пры кантрольнай артроскопии адзначана поўнае аднаўленне гиалинового храстка пасля лазернай хондропластики ў выпадках I-I1 ступені пашкоджання і памерам 1-1.5 см. Пры кратерообразные пашкоджаннях храстка II-III ступені пасля лазернай хондропластики выяўлена запаўнення дэфекту фіброзна тканінай. Артраскапічныя лячэння пашкоджанняў храстка каленнага сустава з'яўляецца высокаэфектыўным метадам лячэння як Гольма-лазерам, так і механічным інструментарыем. Аднак адзначаюцца лепшыя вынікі лячэння пры 1-11 ступенях пашкоджанні нават сярэдніх і буйных дэфектаў з лазерам, што кажа пра больш хуткім аднаўленні функцыі каленнага сустава з меншай колькасцю Сінавіты, што пацвярджаецца пры кантрольнай артроскопии ў аднаўленні гиалинового храстка. Што тычыцца глыбокіх і вялікіх пашкоджанняў сустаўнага храстка, то прынцыповага адрозненні вынікаў метадаў лячэння, намі не выяўлена. Виводи1. Асноўным паказаннем для прымянення гольмиевого лазера з'яўляецца I і II стадыі дэфармуецца артрозу каленнага сустава.2. Ўплыў гольмиевого лазера стымулюе функцыю хандрацытаў, што з'яўляецца асновай рэгенерацыі храстковай тканіны ў хворых I і II стадыі дэфармуецца артрозу каленнага сустава.3. Пры выяўленых дэфектах храстковай тканіны каленнага сустава ў хворых III і IV стадыяй дэфармуецца артрозу пераважным з'яўляецца мазаічная хондропла-тыкі або ендопротизирование.4. Вывучэнне бліжэйшых і аддаленых вынікаў лячэння пасля лазернай хондропластики у 40 хворых дэфармавальны артроз каленнага сустава паказалі выдатныя і добрыя вынікі ва ўсіх 23 пацыентаў з I і II стадыяй працэсу, а пры III стадыі станоўчыя вынікі атрыманы толькі ў 11 пацыентаў (55%). Литература1. Ахметьянов Г. Ф., Подкользин С. В., Цвяткоў С.В. Вопыт артроскопии каленнага сустава, Міжнар. сімпозіум "Медыцына і ахова здароўя" -Тюмень.-1996. -31 С.2. Кліменка І. Г., Кліменка Г. С. Клінічны вопыт артроскопии пры ўнутраных пашкоджаннях каленнага сустава. Тэз. Докл. юбілей. наву. конф. НИЦТ - ВОСЬ-Казань. 1994. С.93-95.3. Кавалёў І. А. дыягнастычныя магчымасці артроскопии пры пашкоджаннях каленнага сустава. Аўта-реф. Дисс. канд. мёд. Навук., Л.1990. С.23.4. Левенец В. H., деруны В. У .// дэфармуецца гонартрозу, Укр. РАС. АМН 1992 №6-С.22-245. Левенец В. H., Нистрян І. Ф .. Пляцко В. В. Клінічны вопыт артроскопии каленнага сустава .// Артапедыя, траўматалогія і пратэзаванне. 1984, №6.6. Міронаў С. П., Лісіцын М. П. Хірургічная артроскопия каленнага сустава ў спартсменаў // сб. научлрудов К70-годдзю ГЭТЫЯ ГА с.65-71.7. Рябчук Е. П. Роля траўмы ў развіцці дэфармуецца артрозу каленнага сустава. // Аўтарэф. дыс. д-ра мёд. НАУ к. М .. -1982-32С.8. Brillhart А. Т. Artroscpic Laser Surgery, the Holmium: YAG Laser and its use // American Journal of Arthroscopy- 1991 V 1: P.7-11.9. Callandruccio R. A., Gilmer W. S. Jr. Proliferation, regeneration and repair of articular cartilage of immature animals. // J. Bone Joint Sueg. - 1967.-Vol.44A.10. Fanton GS, Dillingham MF: Arthroscopic meniscectomy using the holmium: YAG laser: a double-blind study // Presented at the Arthroscopy Association of North America Annual Meeting, Orlando, FL, April 1990.11. Sagi A., Avidor-Zehavi A., Shitzer A., ???? Gerstman M., Akselrod S., Katzir A. Heating of Biological Tissue by Laser Irradiation. Temperature Distribution during Laser Ablation. Optical Engineering.-1992, - Vol. 31 - p.1425-1431.12. Sherk HH: Lasers in Orthopedics // Philadelphia, PA: JB Lippincott, Inc.- 1990.13. Sobol EN, Bagratashvili VN, Sviridov AP, Omelchenko AI, Shechter AB, Downes S., Howdle S., Jones N. Stress relaxation and cartilage shaping under laser radiation. // Prog. SPl E.-1996.-Vol.2681. p 358-36314. Sviridov A., Sobol E., Jones N., Lowe J. Effect of Holmium laser radiation on stress, temperature and structure alterations in cartilage, Laser in Medical Science.-1997. Vol.13. p 315. Trauner E .; Nishikova N .; Patel D. Plused holmium: yttrium-aluminum-garnet (Ho: YAG) Laser ablation of fibrocartilage fnd articular cartilage // The American Journal of Sports Medicine 1990-Vol. 18.-P. 316-32116. Vari S. G .; Shi W. Q .; Fishbein M. C .; Grundfest W. S .; Ablation study of the knee structure tissues with a Ho. YAG laser // American Society for laser Medicine and Surgery -Supplement 3-1991 (abstr). USE OF HOLMIUM: YAG LASER IN ARTHROSCOPIC TREATMENT OF DEGENRATIVE OSTEOARTHROSIS OF THE KNEE JOINTNISS BASSIM, NV ZAGORODNY, FL LAZKODepartment of Traumatology and orthopedics RPFU. Moscow. 117198, M-Maklaya st.8. Medical faculty This study is dedicated to the use of holmium: YAG laser in treatment of 40 patients (21 males, 19 females age 12-75 years) suffering from chronic traumatism of the cartilage tissue in the knee joint. On the basis of post-curative data, we concluded that the use of holmium: YAG laser is highly effective in treatment of chronic cartilage tissue damage (stage I and II), and in stage III it's as effective as other arthroscopic methods of treatment. High performance of procedure, simplicity of examination, its safety allow us to recommend the use of holmium: YAG laser in treatment of chronic cartilage tissue damage (stage I and II).