гнойнае запаленне мяккіх мазгавых абалонак, сімптомы і лячэнне

Отогенный гнойны менінгіт - гэта нагнаенне субарахноидальных прастор. Субарахноидальные прасторы ўяўляюць сабой паражніну, Перагароджаная шматлікімі соединительнотканными перамычкамі. Будова субарахноидальных прастор тлумачыць параўнальную частату абмежаваных менінгітаў, асабліва ў дзяцей. Разлітай гнойны менінгіт - адна з самых сур'ёзных нутрачарапных ускладненняў. У дзяцей да 10 гадоў менінгіт сустракаецца часцей, чым іншыя нутрачарапныя ўскладненні. Прычынай лептоменингита могуць быць вострыя і хранічныя атыты. Назіранні паказваюць, што пры вострых атытах інфекцыя пранікае ў мазгавыя абалонкі па крывяносных і лімфатычных шляхах, пры хранічных - хутчэй праз разбураную косць. Інфекцыя можа патрапіць у мазгавыя абалонкі: 1) тимпаногенний, 2) лабиринтогенными. У раннім дзіцячым узросце адным з тимпаногенний шляхоў служыць і незаращение fissura petrosquamosa. Інфекцыя можа ўразіць адразу і вуха, і мазгавыя абалонкі. Пры вострых гнойных запаленнях сярэдняга вуха назіраецца асаблівая форма менінгіту - метастатическая, калі востры гнойны менінгіт выклікае метастазы ў мазгавыя абалонкі. Пры метастатической форме менінгіту ні пры аперацыях, ні на секцыях нельга выявіць непасрэднай тапаграфічнай сувязі паміж агменем ў косці і агменем ў мазгавых абалонках. Пры перамежнай ферме менінгіту сімптомы могуць знікнуць, потым зноў з'явіцца, пасля чаго працягу захворвання можа зноў палепшыцца або надыходзіць смяротны зыход. Нарэшце, разлітай гнойны менінгіт можа быць канчатковай (тэрмінальнай) стадыяй іншы нутрачарапнога ўскладненні, напрыклад абсцэсу мозгу. Гісталагічныя даследаванні паказваюць, што ізаляванага захворванні мазгавых абалонак няма, у запаленчы працэс заўсёды больш ці менш моцна ўцягваецца рэчыва мозгу, так што па сутнасці ўсякі гнойны менінгіт з'яўляецца менингоэнцефалит. Паталагічнае паражэнне мазгавога рэчыва выяўляецца павышэннем нутрачарапнога ціску, ацёкам і згладжваннем звілін мазгавой кары. Завесы мяккай мазгавой абалонкі запоўненыя каламутнай гнойнай вадкасцю. Патолагаанатамічная карціна не заўсёды адпавядае клінічнай. Востры гнойны дыфузны лептаменінгіт можа быць выкліканы рознымі ўзбуджальнікамі (стрэптакокамі, пневмококка, стафілакокамі і інш.). Сімптомы. У хворых ранняга дзіцячага ўзросту даводзіцца прымаць пад увагу толькі аб'ектыўныя дадзеныя, у старэйшым узросце, акрамя аб'ектыўных сімптомаў, ёсць і суб'ектыўныя скаргі. Да іх адносіцца галаўны боль, павялічваецца ад ціску пальцамі на вочы; тлумачыцца яна павышэнні нутрачарапнога ціску. Гэты сімптом з'яўляецца пэўным, бо можа назірацца і пры іншых нутрачарапных захворваннях, пры гнойным запаленні сярэдняга вуха, але раптам надыходзячая і упартая галаўны боль пры гнойных запаленняў сярэдняга вуха, асабліва ў дзяцей, павінна заўсёды прымусіць лекара думаць аб менінгіце. Галаўны боль, камбінуецца з боль ў крыжы і хвасцу, мае вялікае дыягнастычнае значэнне. Галаўны боль рэфлекторна ўзмацняецца ад шуму, святла, рухаў дзіцяці і ад рухаў навакольных хворага асоб. Адначасова з галаўным болем часта развіваецца, асабліва ў дзяцей, святлабоязь - дзіця інстынктыўна кладзецца спіной да крыніцы святла. Галавакружэнне, млоснасць, ваніты таксама ставяцца да адпаведных звестак, але няпэўных прыкметамі отогенного лептоменингита, яны могуць назірацца і пры іншых нутрачарапных захворваннях. Дзеці наогул рэфлекторна лёгка рэагуюць ванітамі на ўсякія балючыя працэсы; ваніты у іх часта бывае прыкметай вострага ці нават хранічнага ринофарингита. Ясна, што гэты прыкмета набывае значэнне ў разгледжаных намі выпадках толькі пры наяўнасці адпаведнай агульнай карціны. Пульс часцей бывае паскораным, зрэдку запаволеным (пры абсцэсах мозгу - наадварот). Тэмпература звычайна даходзіць да 39. Агульны стан цяжкае, дзіця неспакойным, ўзбуджэнне часта змяняецца дрымотнасцю; сон кароткі, перарывісты і трывожны. Падчас сну павекі не зусім зачыняюцца, назіраюцца таксама рэфлекторныя міжвольныя курчы ў галіне рухальных нерваў, асабліва прыкметныя ў вобласці асабовага нерва (мімічныя паторгванні). Свядомасць у першы час хваробы не прыцемнена, хоць нярэдка бывае трызненне. Да канца хваробы свядомасць прыцемнена, назіраецца рухальная турбота: дзіця хапаецца за нос, перабірае пальцамі коўдру. Скурныя і сухажыльныя рэфлексы, асабліва рэфлексы скурных пакроваў жывата, павышаныя, назіраецца рэзкая гіперстэзія да ўсякага судотыку (дзіця плача, калі на змену яго становішча). Да ліку прыкмет, якія паказваюць на раздражненне адчувальнай ?? сферы, ставіцца сімптом, назіраецца пры ішыяс: пры нахіле сагнутага калена да жывата ляжачы хворы адчувае боль, якая аддае ў крыж. Да сімптомаў раздражнення рухальнай сферы ставіцца рыгіднасць патыліцы: дзіця ляжыць з задранай назад галавой і ні актыўна, ні пасіўна атрымоўваецца нагнуць яе наперад да сутыкнення падбародак з грудной клеткай - такі нахіл выклікае ў дзіцяці рэзкі боль у вобласці патылічных цягліц і задняй часткі галавы. Калі пакласці дзіцяці на спіну з выцягнутымі ніжнімі канечнасцямі, то пры толчкообразные спосабе галавы наперад надыходзіць міжвольнае згінанне каленяў, асабліва ў маленькіх дзяцей, і адначасовае ўзняцце верхніх канечнасцяў, сагнутых ў локцевым суставе. Вялікае значэнне мае сімптом Керніга: дзіця ляжыць на спіне клубы ў яго падымаюць да вертыкальнага становішча з адначасовым згінаннем галёнкі ў каленным суставе да прамога кута з сцягном. Затым спрабуюць выпрастаць галёнка, прыводзячы яе ў вертыкальнае становішча. Пры станоўчым сымптоме Керніга гэта не атрымоўваецца без рэзкага болю. Часам не даводзіцца спрабаваць, ці з'яўляецца гэты сімптом, так як дзіця ляжыць з сагнутымі ў каленах ніжнімі канечнасцямі. Нават выпроствання каленнага сустава ўжо вельмі хваравіта. Наогул пры отогенном вострым гнойным менингоэнцефалите дзеці ляжаць у перыяд раздражнення рухальнай сферы з сагнутымі каленямі і локцямі. Да гэтага перыяду спастычных контрактур ставяцца рэзкія завалы і трапіў жывот. У наступным перыядзе хваробы завалы змяняюцца ганілі. Нярэдка назіраецца нетрыманне мачы і кала. Разам з сімптомамі Керніга ў дзяцей назіраюцца і іншыя паталагічныя рэфлексы: сімптом Бабінскай - тыльнае згінанне вялікага пальца ногі пры раздражненні пазногцем ці тупым пінцэтам вонкавага боку ступні, праведзеным ззаду наперад. У грудных дзяцей назіраецца фізіялагічны сімптом Бабінскай, таму прыкмета гэты можа лічыцца менингеальным толькі ў сувязі з іншымі менингеальными сімптомамі. Сімптом Оппенгейма лічыцца станоўчым, калі пры моцным націску вялікім пальцам на ўнутраную паверхню галёнкі зверху ўніз атрымліваецца тыльнае згінанне ступні і пальцаў нагі. Сімптом Гордана - ад ціску на m. soleus вялікі палец ногі выпростваецца. Адначасова з гэтымі сімптомамі назіраюцца клонические паторгванні ступні, прыведзенай рэзкім штуршком пад флексію. У параўнальна ранняй стадыі хваробы з'яўляецца нераўнамернасць зрэнак (анізакарыя), назіраецца зменшана або няправільная рэакцыя зрэнак на святло. У больш позні перыяд хваробы могуць развіцца экзофтальм, спантанны ністагм з вялікім размахам, у асноўным гарызантальны, трызненне, курчы і тыповая мазгавая ваніты (поўны рот ванітавых мас без усялякага напружання і без далейшага палягчэння). Вочнае дно зменена прыкладна ў траціны хворых. Пры цяжкай плыні хваробы назіраюцца паралічы адводзіць нерва, перакрыжаваная гемиплегия, маторная, сенсарны і амнестическая афазія, няправільнае, тыпу Чэйн-Стокса, дыхання, страта свядомасці і кома. Такія сімптомы, як афазія, маюць значэнне толькі ў старэйшым дзіцячым узросце. Дыферэнцыяльны дыягназ. Дыягназ отогенного гнойнага лептоменингита на падставе апісаных сімптомаў, калі яны ёсць, не ўяўляе цяжкасцяў. Цяжкі дыягназ ранняй стадыі менінгіту, калі яшчэ няма менингеального симптомокомплекса. Падазроным менінгітам павінна быць гнойнае запаленне сярэдняга вуха, якое суправаджаецца ў дзіцяці моцнымі дыфузнымі галаўнымі болямі, рабі нем, бессанню плі кароткім перарывістым сном з паторгванні асобы падчас сну. Хуткае змяншэнне усіх сімптомаў кажа аб серозны менінгіт працяглая высокая тэмпература, павольны, па пастаянна павялічваецца рост хваравітых з'яў, спантанны ністагм і з'яўленне вышэйзгаданых сімптомаў кажуць пра дыфузным гнойным менінгіце. Асабліва важная для дыягностыкі люмбальная пункцыя. Нармальная спіннамазгавая вадкасць выцякае пры пункцыі павольна, па кроплях (да 60 кропель у хвіліну), ціск яе. вымеранае па манометрам, гэтак жа 150-200 мм. Пры отогенных гнойных менінгітах ціск вадкасці павялічваецца: яна варта бруёй або хутка наступнымі адна за адной кроплямі. Нармальная спіннамазгавая вадкасць змяшчае вельмі мала дробных лімфацытаў: 5-10 клетак у I мл. Значнае павелічэнне (больш за 200-300) колькасці лейкацытаў з'яўляецца прыкметай отогенного гнойнага менінгіту. Нармальная спіннамазгавая вадкасць змяшчае 0,5% бялку. Пры отогенном гнойным менінгіце колькасць бялку павялічваецца. У нармальнай спіннамазгавой вадкасці цукру ўтрымліваецца 1%. Памяншэнне колькасці цукру паказвае на стан раздражнення мазгавых абалонак, а падвышэнне - на раздражненне рэчывы мозгу: пры энцэфаліту, пухлінах, абсцэсах мозгу колькасць цукру звычайна падвышаецца, пры менінгітах - зніжаецца. Нармальная спіннамазгавая вадкасць будзе сьвяціць, празрыстая. Памутненне кажа аб гнойным лептаменінгіт; пры серозным і сухотнага менінгіту вадкасць амаль заўсёды застаецца празрыстай. Прыведзеныя клінічныя дадзеныя і аналіз спіннамазгавой вадкасці дазваляюць паставіць дыферэнцыяльны дыягназ паміж дыфузным гнойным менінгітам і некаторымі іншымі заболеваниями.1. Пры отогенном гнойным дыфузным лептаменінгіт ціск вадкасці павялічаны, яна мутная, утрымлівае шмат полинуклеаров і микробов.2. Пры абмежаваным менінгіце люмбальная пункцыя можа даць вадкасць стэрыльную, злёгку каламутную, які змяшчае мона- і полинуклеары (умераны плеоцитоз). Пры наступных пункцыі ўтрыманне вадкасці звычайна расце ў бок плеоцитоза, павелічэнне колькасці бялку і памяншэнне сахара.3. Пры серозным менінгіце вадкасць празрыстая, чыстая, стэрыльная, колькасць бялку павялічана. Пасля цэнтрыфугавання застаецца асадак з невялікім лимфоцитозом.4. Для сухотнага менінгіту характэрныя доўгі продромальный перыяд, латэнтны пачатак, невысокая тэмпература, працяглыя рэмісіі. Ён адрозніваецца таксама фізічнай слабасцю хворага, нежаданнем рухацца або гуляць, агульнай млявасцю, бессанню, часам ванітамі фантанам, няправільным крэслам (завалы), вузкімі зрэнкамі, запаволеным пульсам. Пры пункцыі атрымліваюць светлую празрыстую вадкасць з рэзкім лимфоцитозом, з павялічанай колькасцю бялку (гиперальбуминоз), з памяншэннем, але не са знікненнем цукру; у 75% хворых у плёнцы пры адстойванні вадкасці можна знайсці сухотныя палочки.5. Пры абсцэсах мозгу тэмпература субфебрільная, стан хворага ўсё пагаршаецца, пры пунктате атрымліваюць параўнальна мала змененую вадкасць з плеоцитозом (мона- і полинуклеары), з павялічанай колькасцю цукру; у пунктате не бывае мікраарганізмаў. 6. Пры цэрэбраспінальная эпідэмічным менінгіце, выклікаецца ўнутрыклеткавых менінгакокам, гноетечение з вуха пачынаецца позна і супадае вельмі часта з сімптомамі менінгіту; пры отогенном менінгіце оторея заўсёды папярэднічае менингеальным з'яў. Прысутнасць менінгококка ў пунктате вырашае пытанне. Прагноз, лячэнне. Прагноз сур'ёзны. Ён палепшылася пасля ўвядзення ў тэрапію сульфаніламідных прэпаратаў і асабліва антыбіётыкаў. Хірургічнае лячэнне мае мэтай выдалення ачага, шырокае агаленне мазгавых абалонак і адток гнойнага экссудата. Гледзячы па даўнасці працэсу і па отоскопической карціне, вырабляюць мастоидотомию або общеполостная трэпанацыю сярэдняга вуха безмолотковим спосабам па Ваячака. Пры сімптомах гнойнага лабиринтита пры беспаспяховых лячэнні антыбіётыкамі рэзекуецца лабірынт. Для адтоку гнойнага экссудата праводзяць спачатку: а) люмбальную пункцыю; б) пры адсутнасці эфекту можа быць прыменена субокципитальный пункцыя; в) ускрыццё задняй або бакавой цыстэрны. Пры люмбальной пункцыі хворага кладуць на бок; ніжнія канечнасці павінны быць сагнутыя ў каленах і прыведзены да жывата. Пракол робяць у прамежку паміж III і IV або IV і V паяснічным пазванкоў. Conus medullaris ў дзіцяці ляжыць на вышыні III паяснічнага пазванка, таму не даводзіцца баяцца пашкоджанні спіннога мозгу. Для таго каб знайсці месца ўколу, неабходна злучыць прамой лініяй абедзве вышэйшыя кропкі падуздышных костак. Гэтая лінія перасякае звычайна IV пазванок. У падгадаванага дзіцяці адлегласць ад паверхні скуры да подпаутинного прасторы роўная 1 см; з узростам гэта адлегласць паступова павялічваецца да 4 см; гэта неабходна ўлічваць пры выбары іголкі. Люмбальную пункцыю праводзяць штодня або праз дзень і працягваюць гэты спосаб лячэння да таго часу, пакуль не наступіць паляпшэнне. Пры люмбалиюй пункцыі ў дзяцей рэкамендуецца браць не больш за 5-10 мл вадкасці. Пры большай колькасці канфіскаванага вадкасці магчыма интрадурально крывацёк. Пасля люмбальной пункцыі надыходзіць часовае паляпшэнне: галаўны боль становіцца слабым, памяншаюцца клонические паторгванні з прычыны памяншэння нутрачарапнога ціску і вывядзенне таксінаў разам з Пунктат. Праз іголку ў канал можна ўвесці пеніцылін (10000-15000 ЕД). У грудных дзяцей з незаросшее крынічкі пункцыю рэкамендуюць рабіць праз крынічка. Іголку ўводзяць праз скуру і крыніца, адступіўшы на б-8 мм ад сагітальнай медыяльнай лініі, каб пазбегнуць паразы sinus longitudi nalis. Пры субокципитальный праколе намацваюць ззаду protuberantia occipitalis, на 0,5-0,75 см ўніз па сярэдняй лініі прашчупваюць пачатак lig. nuchae і tuberculum posterius atlantis. Пасярэдзіне паміж гэтымі анатамічнымі ўтварэннямі укалваюць іголку, накіроўваючы яе некалькі ўверх і наперад. Калі трапляюць на костка, то іголку адсоўваюць і накіроўваюць яе крыху ніжэй, пакуль не даходзяць да краю foramen magnum: іголку прасоўваюць да membranae atlantooccipitalis, якую праколваюць. Аперацыю выконваюць пры строгім захаванні асептыкі пры становішчы хворага на боку з нахіленай некалькі наперад галавой. Заднюю цыстэрну раскрываюць рэдка. Паступаюць так. Праз разрэз па сярэдняй лініі адсоўваюць мяккія тканіны і агаляюць lig. nuchae, рассякаюць яе і ўводзяць дрэнаж у прасвет цыстэрны. Хіміятэрапеўтычнага лячэнне заключаецца ў выкарыстанні сульфаніламідных прэпаратаў і антыбіётыкаў, але гэтыя сродкі не могуць замяніць аператыўнага ўмяшання - іх варта ўжываць адначасова з ім. Стрэптацыдам прызначаюць у залежнасці ад узросту дзіцяці, па 0,2-0,3-0,5-1,0 per os 5-6 раз у дзень, акрамя таго, прызначаюць ўліванні пад скуру 0,8% раствора белага стрэптацыду 100-200 мл у дзень таксама ў залежнасці ад стану і ўзросту. Сульфазол залежнасці ад узросту ўжываюць per os па 0,5-1,0 кожныя 4:00 ў працяг 4-5 дзён. Пеніцылін прызначаюць у выглядзе ін'екцый 3 разы на суткі 5-10 дзён запар па 50 000-30 000 ЕД на ін'екцыю ў раннім узросце і па 100 000 ЕД - у старэйшым. Магчыма прымяненне дюрантных прэпаратаў (біцылінам) з рэдкімі ін'екцыямі (адзін раз у 5-7 дзён). Пры пенициллиноустойчивой флоры мэтазгодна звярнуцца да іншых антыбіётыкаў, у прыватнасці да стрэптаміцыну. Акрамя ін'екцый, прызначаюць і 10 000- 15 000 ЕД пеніцыліну эндолюмбально штодня або праз дзень (у залежнасці ад узросту і стану дзіцяці). З іншых сродкаў ўжываюць нутравенныя ўліванне 10% уратрапін; неабходныя агульны сыход за скурай, назіранне за сэрцам і за ўсімі органамі, лёд на галаву, вітаміны.