гастроэзофагеальной рефлюксной хваробы У ДЗЯЦЕЙ І ЯЕ хірургічнае лячэнне - тэма навуковага артыкула па медыцыне і ахове здароўя, чытайце бясплатна тэкст навукова-даследчай работы ў электроннай бібліятэцы КиберЛенинка

? Педыятрыя УДК 616.329-002-089-053.2ГАСТРОЕЗОФАГЕАЛЬНАЯ рефлюксная хвароба У ДЗЯЦЕЙ І яе хірургічным ЛЕЧЕНИЕГ. Ю. Цирдава, Г. М. Лукоянова, В. Е. Шеляхин, ФГУ «Ніжагародскі НДІ дзіцячай гастраэнтэралогіі Росмедтехнологій» Прычынай гастроэзофагеальной рефлюксной хваробы (ГЭРБ) у 50 дзяцей з'явілася кіла пищеводногоотверстия дыяфрагмы (ГПОД), з іх у 12 дзяцей меўся пептычнай стэноз стрававода. Паказаннем да аператыўнага лячэння з'явілася беспаспяховасць кансерватыўнага лячэння, кіла страваводны адтуліны дыяфрагмы і ўскладненні. Асноўным метадам аперацыі аперацыя Нісі. Пры значным пашырэнні адтуліны дыяфрагмы выконвалі заднюю крурорафия. Пры кароткім чэраўной аддзеле стрававода аперацыю Нісі дапаўнялі езофагофундораффией. Нароўні з аператыўным лячэннем пры пептычнай стэнозу стрававода праводзілася балона дилатация стэнозу стрававода, баллонированними судзінкавымі катетера. Ключавыя словы: гастроэзофагеальная рефлюксная хвароба, дзеці, хірургічнае лячэнне, кіла страваводны адтуліны дыяфрагмы. The reason of gastroesophageal reflux (GER) affecting 50 children was the hernias of the esophageal opening of the diaphragm. 12 of them had the peptic stenos of the esophagus. The indication for surgical treatment of GER was as follows: 1. failure of conservative therapy; 2. hernias of the esophageal opening of the diaphragm; 3. their complications. The basic method of the operation was the Nissen operation. In case the diaphragm opening was large the back hierophantic was short the Nissen operation was completed with esophagophundoraphy. Together with the surgical treatment of the peptic stenos of the esophagus the balloon dilation of the esophageal stenos was performed with the help of the balloon vessel catheters. Key words: gastroesophageal Reflux Disease, children, surgical treatment, hernias of the esophageal opening of the diaphragm. У цяперашні час гстроезофагеальная рефлюксная хвароба (ГЭРБ) па частаце прызнана галоўным захворваннем гастраэнтэралогіі. Высокая распаўсюджанасць ГЭРБ з'яўляецца вядомым і даказаным фактам. Гэта не толькі медыцынская, але і сацыяльная праблема, што знаходзіць адлюстраванне ў шматлікіх публікацыях. У апошняе дзесяцігоддзе ў Расіі павялічылася колькасць дзяцей з паталогіяй стрававальнай сістэмы, так, па дадзеных П. Л. Шчарбакова ў 2002 годзе гэты паказчык перавысіў 140 чалавек на 1000 дзіцячага насельніцтва. Сярод запаленчых захворванняў стрававальнай сістэ-мы паразы стрававода займае лідзіруючае месца. Да нядаўняга часу пры паразах стрававода дзіцячыя хірургі адзначалі пераважна розныя анамаліі і заганы развіцця, траўмы слізістай абалонкі ў выніку тэрмічнага або хімічнага пашкоджанні, а таксама аддаленыя наступствы гэтых пашкоджанняў, то ў цяперашні час усё часцей сустракаюцца змены слізістай абалонкі запаленчага характару. ГЭРБ - гэта полисимптомные захворванне, абумоўленае пашкоджаннем стрававода з прычыны першаснага парушэння ИДзаболевания ставяцца лёгачныя (кашаль, дыхавіца, часцей ўзнікаюць у становішчы лежачы), оталарынгалагічных (охры-Педыятрыя яго рухальнай функцыі, паслабленне антирефлюксного бар'ера НСС і функцыі діафрагмальное ножак, зніжэнне страваводны кліранс і апаражненне страўніка, якія вядуць да працяглага спантанага кантакту слізістай стрававода з кіслым або шчолачным страўнікавым змесцівам. Гэта выяўляецца характэрнымі страваводны, а таксама внепищеводными сімптомамі. Найбольш часта ГЭРБ развіваецца ў дзяцей з кілай страваводны адтуліны дыяфрагмы (ГПОД). рэфлюксу пры дадзеным захворванні ўзнікае ў з прычыны парушэння анатомофизиологических кампанентаў, якія складаюць сфинктерного апарата страваводны-страўнікавага пераходу. Непасрэднай прычынай рэфлюкс-эзофагит з'яўляецца працяглы кантакт страўнікавага і дуадэнальнага змесціва са слізістай абалонкай стрававода, што нярэдка прыводзіць да ўскладненняў - эрозіі і язвы стрававода з наступным развіццём звужэння прасвету (структуры) гэтага органа, а таксама фарміраванне стрававода Барретта. Для ГЭРБ характэрныя наступныя сімптомы: пякотка, кіслая адрыжка, адчуванне палення ў эпігастрыі і за грудзінай, якія часцей узнікаюць пасля ежы, пры нахіле тулава наперад або ў начны час, болю, дисфагия. Пякотка з'яўляецца патогно-моничним прыкметай ГЭРБ і звычайна адпавядае выяўленай недастатковасці НПС (НСС). З'яўленне яе можа быць справакавана прыёмам пэўных прадуктаў (тоўстых, вострых страў, кіслых сокаў, чорнага хлеба), фізічнай нагрузкай. Частка дзяцей можа расцэньваць яе як праява болевага сіндрому. Адрыжка кіслым, горкім і паветрам з'яўляецца найбольш частым і найменш спецыфічным сімптомам ГЭРБ, бо адлюстроўвае ў першую чаргу павышэнне внутрижелудочного ціску і ў меншай ступені залежыць ад наяўнасці і выяўленасці ГЭР. Частым сімптомам захворвання з'яўляецца ретростернальная боль. Боль можа аддаваць у межлопаточных вобласць, шыю, ніжнюю сківіцу, левую палову грудной клеткі. Прычынамі іх ўзнікнення з'яўляюцца раздражняльнае дзеянне рэфлюксу на слізістую абалонку стрававода, наяўнасць спадарожнага запаленчага працэсу. Для езофагеаль ных боляў характэрныя іх сувязь з ежай, становішча цела і купіравання прыёмам шчолачных мінеральных вод. Дзеці з ГЭРБ могуць прад'яўляць скаргі таксама на дисфагию, адчуванне кома за грудзінай, одинофагию (боль пры праходжанні ежы па страваводзе), якая ўзнікае часцей пры яго эразіўны-язвавых паразах. Часта ў дзяцей сустракаецца сімптом «мокрага плямы» - з'яўленне на падушцы пасля сну бялявага плямы. Яго аналагам можа быць адчуванне падвышанай колькасці вадкасці ў роце, абумоўленае эзофагеальным рэфлюкс. Ўзнікненне дуоденогастро-рэфлюксу нярэдка суправаджаецца з'яўленнем пачуцці горычы ў роце, жоўтага налёту на мове. Нароўні з эзофагеальными скаргамі для ГЭРБ характэрныя внепищеводные сімптомы. Да внепищеводным проявлениямплость галасы, слінацёк) і страўнікавыя (хуткае насычэнне, уздуцце, млоснасць, ваніты) сімптомы. Лёгачныя праявы абумоўлены микроаспирация страўнікавага змесціва з развіццём механічнай бронхообструкции і радзей пнеўманіі, а таксама могуць узнікаць ініцыяцыі эзофаго бранхіяльнага і езофагокардиального рэфлексаў, пры гэтым ўзбуджэнне перадаецца па валокнах блукаючага нерва. Запаленчы працэс служыць крыніцай сталага раздражнення афферентного вагусной рэцэптараў стрававода ў хворых бранхіяльнай астмай, быўшы трыгерам для развіцця прыступу. Дыферэнцыяльны дыягназ ГЭРБ ў дзяцей першых месяцаў жыцця варта праводзіць у першую чаргу з інфекцыйным эзафагітам, пилоростенозом, запаволеннем пасажу страўнікавага змесціва на фоне неўралагічных расстройстваў. Часам ў нованароджаных і дзяцей ранняга ўзросту рэфлюкс можа сімуляваць аксіяльна-мезентэрыяльных перагін страўніка. У больш старэйшым узросце рэфлюкс ўзнікае пры гастродуоденіта, памяншэнні прасвету дванаццаціперснай кішкі з прычыны здушэння яе «відэльцам», утворанай аортай і верхняй брыжеечных артэрыяй, парушэнні пасажу змесціва з дванаццаціперснай кішкі за кошт яе высокай фіксацыі. Калі ў клінічнай карціне хваробы дамінуюць сімптомы дисфагии, то неабходна выключыць ахала-зию кардыё або прыроджаны кардиостеноз. Дыягностыка ГЭРБ ў дзяцей на позніх стадыях захворвання не ўяўляе цяжкасці з-за выяўленасці сімптаматыкі і выяўлення паталагічных змен у верхніх аддзелах стрававальнага гасцінца па дадзеных езофагогастроско-ПЗІ. Аднак на ранніх стадыях развіцця ГЭРБ і ў выпадку развіцця эндаскапічных негатыўнаму варыянту хваробы эндаскапічныя прыкметы парушэнняў маторнай функцыі верхніх аддзелаў стрававальнага гасцінца, як правіла, не выяўляюцца, што абцяжарвае своечасовую дыягностыку маторных парушэнняў. Асноўнымі метадамі дыягностыкі ГЭРБ з'яўляюцца: рэнтгеналагічнае, эндаскапічнае з біяпсіі слізістай стрававода і кардыяльнай аддзела страўніка, а таксама сутачная г. Н-метраў, сцинтиграфия з ду. Асноўнае значэнне надаецца РЭНТГЕНАЛАГІЧНАГА метадзе. Дзіцяці даюць узроставай аб'ём барыевай завісі і пасля ачысткі ад яе стрававода дзіцяці ўкладваюць у становішча Тренделенбурга з невялікай кампрэсіяй брушной сценкі. Пры відавочным рэфлюксу рэнтгеналагічна стрававод і страўнік ўтвараюць «фігуру слана з паднятым хобатам», а на адтэрмінаваных рэнтгенаграмах ў страваводзе зноў з'яўляецца кантраснае рэчыва. Неабходна памятаць, што нават рэфлюкс пры правільным рэнтгеналагічным даследаванні выяўляецца ў 65-80% выпадкаў, а не ва ўсіх хворых. Эндаскапічны метад дазваляе ацаніць ступень эзафагіта, выявіць стэноз стрававода (які, як правіла, бывае на мяжы паміж сярэдняй і ніжняй яго трацінамі), а ў шэрагу № 3 чэрвеня 2008 медыцынскі АЛЬМАНАХслучаев вызначыць прычыну рэфлюксу. Напрыклад, пры Гульні жах страваводны адтуліны дыяфрагмы можна меркаваць аб-лабирование слізістай абалонкі страўніка і прасвет стрававода пры кароткім страваводзе мяжа паміж слізістай абалонкай стрававода і страўніка ^ -линии) размяшчаецца значна вышэй, чым у норме. Падчас эндаскапічнага даследаванні абавязкова аглядаюць сам страўнік, брамніка і дванаццаціперсную кішку для выяўлення запаленчых змяненняў слізістай абалонкі і магчымага парушэння пасажу страўнікавага змесціва узнікненнем другаснага рэфлюксу. Падчас эндаскапіі можа быць выканана біяпсія слізістай абалонкі стрававода з мэтай выключэння стрававода Барэта. Больш надзейным метадам выяўлення гастроэзофагеальной закіду з'яўляецца працяглая г. Н-метраў стрававода, дазваляе ацаніць частату, працягласць і выяўленасць рэфлюксу. Даследаванне сутачнай г. Н і страваводны кліранс дазваляе выявіць выпадкі рэфлюксу да развіцця эзафагіта. У апошнія гады для ацэнкі эзофагеального кліранс ўжываецца сцинтиграфия стрававода з радыеактыўным ізатопам тэхнецыя. Затрымка прынятага ізатопа ў страваводзе больш чым на 10 мін. паказвае на запаволенне эзофагеального кліранс. У аддзеле хірургіі ННИИ дзіцячай гастраэнтэралогіі з нагоды ГЭРБ, прычынай якой стала кіла страваводны адтуліны дыяфрагмы, апераваць 50 хворых ва ўзросце ад 8 месяцаў да 16 гадоў. Хлопчыкаў - 28, дзяўчынак - 22. рэфлюкс-эзофагит рознай ступені выяўленасці назіраўся ва ўсіх хворых, у 12 хворых меў месца пептычнай стэноз стрававода. Асноўнымі сімптомамі захворвання ў 28 хворых былі зацятыя вывядзення прадукта праз і ваніты з моманту нараджэння або першых месяцаў жыцця. З узростам дзеці скардзіліся на паленне ў верхняй частцы эпігастрыі і за грудзінай падчас ежы або адразу пасля прыёму ежы. Гэтыя хворыя былі праапераваны ў раннім узросце адразу пасля ўстанаўлення дыягназу. У 27 хворых сімптаматыка была больш беднай: перыядычна назіраліся болю за грудзінай і внепищеводные праявы - кашаль, слінацёк, хуткае насычэнне пасля ежы, ўздуцце жывата, млоснасць. Гэтая група хворых аперыравалася ў больш познім узросце - ад 10 да 16 гадоў. Пры рэнтгеналагічным абследаванні ва ўсіх хворых выяўлена ?? кіла страваводны адтуліны дыяфрагмы, у 12 з іх стэноз стрававода і яго ўзровень. Усе стэноз лакалізаваная ў ніжняй траціны стрававода. Пры эндаскапічнае даследаванні стрававода пацверджана кіла страваводны адтуліны дыяфрагмы, а таксама наяўнасць рэфлюкс-эзофагит і ступень яго цяжару. Катаральныя эзофагит быў выяўлены ў 12 хворых, фибринозный - у 10 фибринозно-эразіўны - у 11, эразіўны-язвавы - у 7. Сведчаннем да хірургічнаму лячэнні ГЭРБ ў нашых назіраннях былі неэфектыўнасць або бесперспектыўнасць медыкаментознай тэрапіі, а таксама кіла страваводны адтуліны дыяфрагмы і пептычнай стэноз стрававода у выніку рэфлюкс-эзофагит. Педыятрыя Асноўным хірургічным метадам лячэння была Фундо-кацыі ў мадыфікацыі Нісі. Дадзеная аперацыя была праведзена ў 48 хворых. У 2 дзяцей - у мадыфікацыі Каншин-Ісакава. Нароўні з фундопликацией ў 30 хворых была праведзена задняя крурорафия. Пры кароткім чэраўной аддзеле стрававода побач з аперацыяй Нісі выраблялі езофагофундораффию, якая была выканана 15 хворым. У 2 пацыентаў пасля аперацыі Нісі і ў 1 пасля мадыфікацыі Каншин-Ісакава былі атрыманы рэцыдывы, хворыя былі паўторна апераваць. У 12 хворых з пептычнай стэнозам стрававода лячэнне было камбінаваным, нароўні з аператыўным лячэннем выраблялася лячэнне язвавай стэнозу стрававода метадам балоннай дилатации. З гэтых хворых пасля двух сеансаў дилатации адзначаны ўстойлівы станоўчы эфект у двух дзяцей, заключаецца ў вольным праходжанні ежы па страваводзе, адсутнасці дыс-фагии і запаленне з боку слізістай абалонкі стрававода. У трох хворых падобны эфект дасягнуты пасля трох сеансаў дилатации. Для гэтага былі выкарыстаныя некалькі перайначаныя сасудзістыя баллонированние катетеры. Ва ўсіх дзяцей стэноз лакалізаваная ў ніжняй траціны стрававода, працягласць іх склала 1,5-2,5 см. У якасці дилататоров намі выкарыстаны некалькі перайначаныя баллонированние катетеры (вытворчасці ЭП Гітоў, г. Н. Ноўгарад), прызначаныя для ангиодилата-цыі. Даўжыня балона складала 5-10 гл. Дыяметр балона ў працоўным стане ў розных мадэляў катэтараў складае ад 0,5 да 2,5 см. Трываласць і эластычныя ўласцівасці матэрыялу, з якога выраблены балон катетера, не дапускаюць пашырэння дыяметра балона больш прадугледжанай тэхналогіяй вырабу велічыні . Гэта спрашчае працэдуру дилатации, выключае неабходнасць манометрического кантролю і зводзіць да мінімуму рызыка разрыву сценак стрававода. Акрамя таго, дзякуючы названым уласцівасцям матэрыялу, балон пры дилатации не паўтарае форму нарачонага ўчастка стрававода (нагадваючы форму пясочных гадзін), што таксама павышае эфектыўнасць маніпуляцыі. Мадэль катетера падбіраецца пасля ацэнкі стану стенозирована ўчастка стрававода пры папярэдніх рэнтгеналагічным і эндаскапічнае даследаваннях. Першая дилатация выконвалася на аперацыйным стале, непасрэдна перад хірургічнай карэкцыяй страваводны-страўнікавага пераходу. Методыка дилатации праводзілася наступным чынам: катетер ўводзілі ў стрававод ніжэй стэнозу, пасля чаго балон запаўнялі фізіялагічным растворам або паветрам і паступова падцягвалі катетер да адчування перашкоды, якое з'яўлялася пры дасягненні праксімальным краю абшэўкі ніжняга ўзроўню нарачонага ўчастка. Затым, паменшыўшы ціск у абшэўцы да аб'ёму, які дазваляў прайсці звужаны ўчастак, падцягвалі катетер на адлегласць роўнае працягласці стэнозу. Такім чынам, дамагаліся лакалізацыі балона катетера ў галіне стенозирована ўчастка стрававода і запаўнялі катетер да поўнага аб'ёму. Экспазіцыя пры максімальным № 3 чэрвеня 2008 медыцынскі АЛЬМАНАХПедиатрия пашырэнні балона складала ад 5 да 60 мін. у залежнасці ад ступені звужэння. Пасля выдалення катетера з дапамогай эндаскопа ацэньвалася праходнасць стрававода, ступень пашкоджання рубцовай тканіны ў вобласці стэнозу і неабходнасць у сувязі з гэтым, правядзенне паўторнай дилатации і дадатковага лячэння, накіраванага на ліквідацыю запаленчых змяненняў у страваводзе. З гэтай мэтай дзецям прызначаліся антацыдныя прэпараты, прокинетики, блокаторы пратонны помпы і Н2-рэцэптараў, сродкі паляпшаюць рэгенерацыю. Праз 10-14 дзён праводзіўся эндаскапічны кантроль, і пры з'явах працягваецца эзафагіта лячэнне працягвалі да 4 тыдняў. Метад балоннай дилатации, які ўжываецца для лячэння пептычнай стэнозаў стрававода, дазваляе скараціць тэрміны лячэння, выключыць негатыўныя бакі бужирования за нітку і паменшыць колькасць лячэбных працэдур. Такім чынам, лячэнне ГЭРБ, выкліканай кілай страваводны адтуліны дыяфрагмы, павінна быць комплексным і ўключаць аператыўнае лячэнне, пры пептычнай стэнозу -баллонную дилатацию і па сведчаннях кансерватыўнае лячэнне ў пасляаперацыйным перыядзе. Литература1. Баранаў А. А., Климанская Е. В., Римарчук Г. В. Дзіцячая гастроэнтерологія (выбраныя кіраўніка). М., 2002. с. 589.2. Кубышкін В. А., Карняк Б. С., Азімаў Р. Х. і інш. Гастроэзофагеальная реф-люксная хвароба - новыя тэндэнцыі ў дыягностыцы лячэння. Клінічная медыцына 1999; 3: 15-21.3. Лукоянова Г. М. Хірургічная гастроэнтерологія ў дзяцей - дваццацігадовы вопыт. Зборнік навуковых прац. Н. Ноўгарад, 2001. с. 130.4. Лукоянова Г. М., Цирдава Г. Ю., Дикушин А. Н. і інш. Гастроэзофагеальная рефлюксная хвароба ў дзяцей. Зборнік навуковых прац пад рэд. Н. А. Макарава «40 гадоў клінічнай саракавы». Н. Ноўгарад, 2006. с. 209-214.5. Приворотский В. Ф., Луппова Н. Е. гастроэзофагеальной рефлюксной хваробы. У кн. : Дзіцячая гастроэнтерологія (выбраныя кіраўніка). Адк. за выпуск А. А. Баранава. Масква, 2002. с. 180-209.6. Сцяпанаў Е. А. гастроэзофагеальной рефлюксной хваробы ў дзяцей. Расійскі часопіс гастроетерологии, гепаталогіі, калапракталогіі 1998; 1: 88-89.7. Хаўкін А.І., Жыхарава Н.С., Ханакеева С. К. Узроставыя аспекты дыягностыкі і лячэння гастроэзофагеальной рефлюксной хваробы ў дзяцей. Тэрапеўтычная гастроэнтерологія 2003. с. 59-62.8. Шчарбакоў П. Л. Пытанне педыятрычнай гастраэнтэралогіі. Руская медыцынскі часопіс 2003; 11; 3: 107-112.9. Gestari R., Missale G. et al. Gastroenterol. int. 1997; 10, 2: 52-55.10. Kingler P. J., Hinder R. A., De Vault K. R. Chir. Gastroenterol. 1997; 13; 2: 138-142.