Рацыянальныя падыходы да прафілактыкі і лячэння бактэрыяльнага вагіноза - Жаночая кансультацыя №01 2015 - Consilium Medicum

У цяперашні час праблема шырокай распаўсюджанасці запаленчых захворванняў жаночай рэпрадуктыўнай сістэмы застаецца вельмі актуальнай з прычыны павелічэння долі апартуністычных інфекцый і развіцця антибиотикорезистентности, што прыводзіць да павышэння частаты рэцыдывавання і перавага іх сцёртых клінічных формаў. Адной з найбольш распаўсюджаных інфекцый ніжняга аддзела палавых шляхоў з'яўляецца бактэрыяльны вагіноз (БВ) невоспалительный сіндром, які характарызуецца зніжэннем ці поўнай адсутнасцю Lactobacillus spp. і інтэнсіўным ростам канцэнтрацыі ўмоўна-патагенных мікраарганізмаў, такіх як Gardnerella vaginalis, Prevotella spp., анаэробныя грамположительные кокі, Mobiluncus spp. і Atopobium vaginae і інш .. Паводле сучасных дадзеных распаўсюджанасць БВ ў гінекалагічнай практыцы складае 15 19%, сярод цяжарных жанчын сустракаецца ў 10 30% назіранняў, а ў жанчын з запаленчымі захворваннямі органаў малога таза ў 35% выпадкаў. Сапраўдную частату нараджэння БВ складана вызначыць, так як у МКБ-10 БВ не рэгіструецца ў якасці самастойнай назалагічных адзінкі і часта амаль у паловы пацыентак працякае бессімптомна. Лактобакцеріі Важным кампанентам неспецыфічнай абароны экасістэмы похвы з'яўляюцца лактобакцеріі (L. acidophilus, L. casei, L. fermentum і L. celiobiosus), якія актыўна канкуруюць з умоўна-патагеннай мікрафлорай, ферментуюць глікаген, сінтэзуюць перакіс вадароду, а таксама стымулююць выпрацоўку клеткамі эпітэлія похвы і шыйкі маткі камлементу, лизоцима і сакраторнай імунаглабуліну A. Пад дзеяннем эстрагенаў адбываецца праліферацыя клетак похвавай эпітэлія і назапашвання ў іх глікагену, які з'яўляецца найбольш даступным вугляводным субстратам для лактобактерій, метаболізіруется яго да малочнай кіслаты і спіртоў. Малочная кіслата падтрымлівае кіслую рэакцыю змесціва похвы (р Н = 3,8 4,5), якая неабходна для фізіялагічнага ўзроўню лактобактерій і тармажэнне росту патагенных мікраарганізмаў. У здаровай жанчыны мікраскапічна пад похвавай адлучаецца вызначаюцца толькі клеткі слущенного плоскага эпітэлія і лактобаціллы, лейкацыты адсутнічаюць ці адзінкавыя (да 5 кастрычніка ў поле зроку). У норме колькасць лактобаціллы ў похву здаровай жанчыны складае 105 107 СЁЕ / мл, т. Е 95% усёй мікрафлоры похвы. Пры гэтым узровень ўмоўна-патагенных мікраарганізмаў не павінен перавышаць 105, 106, СЁЕ / мл. З біфідобактерій ў вагінальным біятопаў прадстаўлены B. bifidum, B. longum, B. infantis, B. breve, B. adolescentis, якія, як і лактобакцеріі, стымулююць мясцовы імунітэт, расшчапляюць глікаген да арганічных кіслот і сінтэзуюць лизоцим і бактериоцины, душачы рост ўмоўна -патогенной мікрафлоры (гарднереллы, стафілакокі, эшерихии, клебсиеллы). Пры нармальным похвавым микроценозе канцэнтрацыя біфідобактерій менш, чым лактобактерій, аднак падчас цяжарнасці іх змест рэзка ўзрастае, што дадаткова спрыяе павышэнню неспецыфічнай абароны нованароджанага ад каланізацыі патагеннымі бактэрыямі. Ўзровень ўмоўна-патагенных мікраарганізмаў у норме складае менш за 105, 106, СЁЕ / мл. У цяперашні час у айчыннай і замежнай літаратуры з'явіліся дадзеныя аб тым, што вагінальны микробиоценоз гэта няўстойлівае сераду, які рэагуе на розныя ўмовы колькаснымі і якаснымі зменамі мікрафлоры. Даказана, што ў межах аднаго менструальнага цыклу краявідная суадносіны лактобактерій і ўмоўна-патагенных мікраарганізмаў значна вагаецца ў межах дапушчальнай нормы. Так, падчас менструацыі адбываецца максімальны рост Gardnerella vaginalis, таму часта менавіта пасля менструацыі ствараюцца спрыяльныя ўмовы для развіцця БВ. Фактары рызыкі Змене нармальнай мікрафлоры і тым самым зніжэнне каланізацыйнай рэзістэнтнасці похвавай біятопаў спрыяюць вострыя і хранічныя інфекцыйныя захворванні палавых органаў, страўнікава-кішачнага гасцінца і мочавыдзяляльнай сістэмы, антыбактэрыйная тэрапія, иммуносупрессия, стрэсы, непаўнавартаснае харчаванне і інш. Фактарамі рызыкі з'яўляюцца таксама прымяненне гарманальных і ўнутрыматачных кантрацэптываў, сперміціды, частая змена палавых партнёраў. Нягледзячы на ??тое што БВ выключаны з ліку захворванняў, якія перадаюцца палавым шляхам, частая змена палавых партнёраў і іх колькасць з'яўляецца вядучым фактарам рызыкі, так як прыводзяць да парушэння похвавай мікрафлоры. Патагенез развіцця БВ абумоўлены зніжэннем канцэнтрацыі лактобаціллы і павышэннем p H похвавай змесціва, значным ростам ўмоўна-патагенных мікраарганізмаў (да 109 СЁЕ / мл), сярод якіх пераважаюць Mobiluncus spp., Prevotella melaninogenica, P. magnus, Р. рroductus і G. vaginalis. Апошнія, у сваю чаргу, спрыяюць павелічэнню росту анаэробов, для якіх таксама спрыяльнай з'яўляецца шчолачнае асяроддзе. Анаэробныя мікраарганізмы (пептострептококки, фузобактерии, Eubacteriae, Bacteroides) декарбоксилируется амінакіслоты, павялічваючы тым самым канцэнтрацыю амінаў (кадаверин, путресцин і інш.) У вагінальным сакрэце, што з'яўляецца прычынай з'яўлення непрыемнага паху вагінальных вылучэнняў, які можа ўзмацняцца падчас палавога акту, і далейшага павышэнне г. Н асяроддзя. Ўскладненні БВ можа быць прычынай многіх ускладненняў цяжарнасці (хориоамнионит, заўчасныя роды, послеродовой эндаметрыт, заўчаснае палітая околоплодных вод). Акрамя таго, БВ кофакторы развіцця папілломавірусной інфекцыі і, такім чынам, цервікальной интраэпителиальной неоплазии, актывацыі ўтоена якія праходзяць вірусных інфекцый, што перадаюцца палавым шляхам, і фактар ??рызыкі заражэння ВІЧ-інфекцыяй. Паталагічныя выдзялення спрыяюць парушэння сэксуальнай і генератыўнай функцыі, прыводзяць да фарміравання псіхічных і эмацыйных парушэнняў, зніжэння адаптацыйных магчымасцяў арганізма і працаздольнасці. Дыягностыка Клініка-лабараторныя прыкметы АМСЕЛИТ (для пастаноўкі дыягназу неабходна наяўнасць не менш за 3 з прыведзеных ніжэй прыкмет): багатыя, непрыемна пахнуць, якія нагадваюць рыбны пах, белыя або шараватыя, гамагенныя, ліпкія, цягучыя вылучэнні з похвы, якія ўзмацняюцца пасля палавых кантактаў; р Н похвавай які адлучаецца больш за 4,5; станоўчы аміны тэст; «Ключавыя» клеткі пад похвавай адлучаецца. Для дыферэнцыяльнай дыягностыкі маюць значэнне адсутнасць запаленчай рэакцыі слізістай абалонкі похвы і неэфектыўнасць традыцыйнай тэрапіі вагініту. Наяўнасць ужо 3 з гэтых крытэрыяў з'яўляецца падставай для пастаноўкі адпаведнага дыягназу і правядзення мерапрыемстваў, накіраваных на аднаўленне нормоценозом похвы. Нароўні з клінічным вызначэннем прыкмет БВ выкарыстоўваюцца таксама малекулярныя метады дыягностыкі БВ, да якіх адносіцца метад палімеразнай ланцуговай рэакцыі Realtime. Аднак мікраскапічнае даследаванне похвавай адлучаецца дае найбольш дакладную інфармацыю і шырока выкарыстоўваецца ў амбулаторных умовах. Аднаўленне біяцэнозу Тэрапеўтычныя меры, накіраваныя на аднаўленне біяцэнозу похвы, ўключаюць у сябе элімінацыю ўмоўна-патагенных мікраарганізмаў, стварэнне аптымальнай фізіялагічнай асяроддзя і аднаўлення нармальнага микробиоценоза похвы. I этап тэрапію БВ праводзяць прэпаратамі з антыбактэрыйнай актыўнасцю, да якіх адносіцца метронідазол і клиндамицин, прызначаныя для сістэмнага або лакальнага ўвядзення. Стандартная схема ўключае 7-дзённы курс прыёму ўнутр метронідазол (500 мг 2 разы на дзень), интравагинального ўвядзення метронідазола ў форме геля (5 дзён) і 2% клиндамицина ў форме крэму (7 дзён). Няўдачы тэрапіі Неэфектыўнасць антыбактэрыйнай тэрапіі і высокая частата рэцыдывавання звязаныя з развіццём рэзістэнтнасці мікраарганізмаў да існуючых антыбіётыкаў. Даследаванні апошніх гадоў пацвердзілі, што ў розных біятопаў арганізма бактэрыі існуюць не ізалявана, а ў выглядзе арганізаваных супольнасцяў биопленок, якія захоўваюць жыццяздольнасць, нягледзячы на ??якое праводзіцца лячэнне. Фарміраванне биопленок варта разглядаць як спосаб адаптацыі бактэрый да вонкавых уздзеянняў, такім як змяненне p H асяроддзя похвы, уплыў антыбіётыкамі і т. Д Менавіта G. vaginalis ўтварае тыповыя для БВ біопленкі, якія шчыльна прымацоўваюцца да эпітэлія похвы, з'яўляецца асноўнай прычынай частага рэцыдывавання дадзенага захворвання. Пры вызначэнні тактыкі вядзення хворых з рэцыдывавальны БВ на I этапе неабходна ўлічваць эфектыўнасць антібіотікотерапіі, а таксама патогенетіческім абгрунтавана сумеснае ўжыванне прэпаратаў, якія спрыяюць разбурэння биопленок. II этап Аднаўленне нармальнай мікрафлоры похвы рэалізуецца шляхам интравагинального прымянення біялагічных бактерийных прэпаратаў эубіотіков і прабіётыкі. У апошні час вялікае значэнне надаецца выкарыстанню закісляется прэпаратаў, здольных аднаўляць і падтрымліваць нармальныя паказчыкі p H похвавай асяроддзя, тым самым ствараючы ўмовы для аднаўлення уласнай лактофлоры і папярэджваючы развіццё рэцыдыву. У сувязі з гэтым, у цяперашні час у комплексным лячэнні БВ шырокае ўжыванне атрымаў прэпарат Вагинорм-З, які выпускаецца ў выглядзе интравагинальных таблетак пралангаванага дзеянні, якія змяшчаюць 250 мг аскарбінавай кіслаты. Прымяненне прэпарата Вагинорм-С на працягу кароткага часу прыводзіць да зніжэння г. Н похвы, спрыяе разбурэння кааперацыі мікраарганізмаў і стварае ўмовы для больш эфектыўнага дзеяння антыбактэрыйных прэпаратаў у дачыненні да патагенных биопленок. Прэпарат пачынае дзейнічаць ужо праз 02:00 пасля яго ўводу, спрыяе хуткаму збавенню ад сімптомаў БВ і стварэнню спрыяльных умоў для аднаўлення пула уласных лактобаціллы. Вагинорм-З тым самым прадухіляе рост патагеннай мікрафлоры і забяспечвае прафілактыку далейшых рэцыдываў. Прэпарат пачынае дзейнічаць ужо праз 02:00 пасля яго прыёму, спрыяе хуткаму збавенню ад сімптомаў БВ. У адрозненне ад іншых кислотосодержащих прэпаратаў, таблеткі прэпарата Вагинорм-З раствараюцца паступова, забяспечваючы тым самым пралангаваныя дзеянне актыўнага рэчывы на працягу 24 гадзін. Важным уласцівасцю прэпарата Вагинорм-З з'яўляецца яго здольнасць актывацыі ўласнага імунітэту (мадуляцыя сінтэзу інтэрлейкіны-2 і 6, актывацыя хемотаксиса і фагацытозу нейтрофілов і макрофагов). Гэты механізм дзеяння набывае асаблівае значэнне пры тэрапіі бактэрыяльнага вагноза ў жанчын з спадарожнымі неопластическим зменамі шыйкі маткі. Курс лячэння складае 6 дзён, пры неабходнасці магчыма выкарыстанне разам з антыбактэрыйнымі прэпаратамі. Пры рэцыдывавальным плыні БВ 6-дзённыя курсы паўтараюцца пасля кожнай менструацыі на працягу 6 мес. Неабходна адзначыць высокую бяспеку прэпарата і магчымасць яго прымянення на любым тэрміне цяжарнасці і якія кормяць жанчынам. У апошні час усё часцей выкарыстоўваецца камбінаваная схема прымянення прэпарат Вагинорм-З 1 таблетка интравагинально на ноч (для закісленію асяроддзя і разбурэння бактэрыяльных плёнак, адукаваных G. Vaginalis і Atopobium vag.), Затым курс антымікробнай тэрапіі і затым яшчэ 5 таблетак Вагинорм-З для падтрымкі кіслага р Н, актывацыі мясцовых імунных рэакцый і стварэння ўмоў для аднаўлення уласнай лактофлоры. Такім чынам, своечасовая карэкцыя дисбиотических станаў похвы шляхам комплекснага падыходу і выкарыстання сучасных высокаэфектыўных прэпаратаў, дазваляе паспяхова праводзіць патагенетычным тэрапію і зніжаць частату рэцыдывавання БВ.