Бронхообструктивный сіндром ў дзяцей - тэма навуковага артыкула па медыцыне і ахове здароўя, чытайце бясплатна тэкст навукова-даследчай работы ў электроннай бібліятэцы КиберЛенинка

? a YSv / _LLОстрий угол1Д |. IИнформация дадзенага раздзела прызначана толькі для спецыялістаў аховы здароўя Бронхообструктивный сіндром ў дзяцей Д. Ю. Аўсяннікаў Д. м. Н., Загадчык кафедры педыятрыі Расійскага універсітэта дружбы народаў "Бронхообструктивный сіндром" (Бос) - гэта патофизиологическое паняцце, якое характарызуе парушэнне бранхіяльнай праходнасці ў пацыентаў з вострымі і хранічнымі захворваннямі. Тэрмін "бронхообструктивный" не азначае самастойны дыягназ, так як Бос з'яўляецца гетэрагенным па сваёй сутнасці і можа быць праявай многіх захворванняў (табл. 1). Да асноўных патогенетіческім механізмам бранхіяльнай абструкцыі адносяцца: 1) патаўшчэнне слізістай абалонкі бронх ў выніку запаленчага ацёку і інфільтрацыі; 2) гіперсакрэцыя і змяненне реологіческіх уласцівасцяў бранхіяльнага сакрэту з адукацыяй слізістых коркаў (обтурация, асноўны механізм бранхіяльнай абструкцыі пры бранхіёлы-е), 3) спазм гладкай мускулатуры бронх (значнасць гэтага кампанента павялічваецца з узростам дзіцяці і пры паўторных эпізодах бранхіяльнай абструкцыі) 4) ремоделірованія (фіброз) подслой-зистой пласта (незваротны кампанент бранхіяльнай абструкцыі пры хранічных захворваннях) 5) ўздуцце лёгкіх, ўзмацняе абструкцыю з-за здушэння дыхальных шляхоў. Паказаныя футра-механізмаў выяўленыя ў рознай ступені ў дзяцей рознага ўзросту і з рознымі захворваннямі. Агульныя клінічныя прыкметы бранхіяльнай абструкцыі ўключаюць у сябе тахипноэ, экспираторную дыхавіцу з удзелам дапаможнай мускулатуры, шумнае шум дыханне (у англамоўнай літаратуры гэты симптомокомп-лекс атрымаў назву wheezing), уздуцце грудной клеткі, вільготны ці приступообразный, спастычных кашаль. Пры цяжкай бранхіяльнай абструкцыі можа назірацца цыяноз і іншыя сімптомы дыхальнай недастатковасці (РН). Аускультативно вызначаюцца рассеяныя вільготныя хрыпы, сухія свісцячым Табліца 1. Захворванні, якія праходзяць з Бос ў дзяцей Вострыя захворванні Хранічныя захворванні Востры абструктыўная бранхіт / востры бронхіоліт аспірацыі іншародных тэл (вострая фаза) гельмінтозы (аскарыдоз, токсокароз, лёгачная фаза) Бранхіяльная астма бронхолегочного дісплазію Бронхаэктатычная хвароба аспірацыйнай бранхіт муковісцідозом Аблітэрыўны бранхіёлы Прыроджаныя заганы развіцця бронх і лёгкіх Судзінкавыя анамаліі Прыроджаныя заганы сэрца з лёгачнай гіпертэнзіяй гастроэзофагеальной рефлюксной хваробы Табліца 2. Класіфікацыя РН па ступені цяжкасці Ступень ДНPa O2, мм рт. арт. Sa O2,% Кислородотерапия Норма 80 95-I60-7990-94Не паказаная II40-5975-89Кислород праз назальные канюлі / маску III 40 75ивлобозначения: ШВЛ - штучная вентыляцыя лёгкіх, Ра02 - парцыяльны ціск кіслароду. y? інфармацыя дадзенага раздзела прызначана толькі для спецыялістаў аховы здароўя табліца 3. дыферэнцыяльна-дыягнастычныя прыкметы Ооб і востры бранхіт-адліваная ў дзяцей прыкмета востры абструктыўная бранхіт востры бронхіоліт ўзрост часцей за ўсё ў дзяцей старэйшых за 1 года часцей за ўсё ў дзяцей груднога ўзросту бронхообструктивний сіндром ад пачатку захворвання або на 2 3-й дзень захворвання на 3-4-ы дзень ад пачатку захворвання шум дыханне выказана не заўсёды дыхавіца ўмераная выяўленая тахікардыя ні ёсць аускультативно карціна ў лёгкіх свісцячым, вільготныя хрыпы вільготныя хрыпы, крепитация, дыфузнае паслабленне диханияхрипы, перкуторного-скрынкавы адценне лёгачнага гуку, звужэнне межаў сардэчнай тупасці. пры правядзенні рэнтгенаграфічных даследаванні грудной клеткі могуць быць выяўленыя прыкметы эмфізэмы лёгкіх. аб'ектывізаваць ступень дзён і вызначыць паказанні для правядзення кісларод-тэрапіі дазваляе транскутанная пульсоксиметрия, на падставе якой вызначаюць ступень насычэння крыві кіслародам (сатурацыя, sa o2) (табл. 2). бронхообструктивный пры рэспіраторных інфекцыях пры рэспіраторных інфекцыях бос можа быць праявай вострага абструктыўная бранхіту (Ооб) або вострага бронхиолита - інфекцыйна-запаленчых захворванняў бронх, якія суправаджаюцца клінічна выяўленай бранхіяльнай абструкцыяй. востры бронхіоліт - гэта варыянт Ооб з паразай дробных бронх і бранхіёлы ў дзяцей першых двух летжизни. асноўнымі этыялагічных фактараў Ооб і вострага бронхиолита з'яўляюцца рэспіраторныя вірусы, часцей респираторносинцитиальной вірус. пачатак захворвання вострае, з катаральных з'яў, тэмпература цела нармальная або субфебриль-ная. клінічныя прыкметы бос могуць з'явіцца як у першы дзень, так і праз 2-4 дня ад пачатку захворвання. ў нованароджаных, асабліва неданошаных, можа ўзнікнуць апноэ, як правіла ў пачатку захворвання, да таго, як манифестируют сімптомы паразы дыхальнай сістэмы. адрозненні ў клінічнай карціне Ооб і бронхиолита прадстаўлены ў табл. 3. бронхообструктивний сіндром пры бранхіяльнай астме бранхіяльнай астмай (БА) з'яўляецца найбольш распаўсюджаным хранічным захворваннем лёгкіх у дзяцей. у цяперашні час ба ў дзяцей разглядаюць як хранічнае алергічнае (атопіческій) запаленчае захворванне дихательнихпутей, што суправаджаецца падвышанай адчувальнасцю (гиперреактивностью) бронх і выяўляецца прыступамі абцяжаранага дыхання або удушша ў выніку распаўсюджанага звужэнне бронх (бранхіяльнай абструкцыі). у аснове бос пры ба ляжыць бронхаспазм, падвышаная сэкрэцыя слізі, ацёк слізістай абалонкі бронх. бранхіяльная абструкцыя ў хворых ба адваротны спантана або пад дзеяннем лячэння. верагоднасць наяўнасці ў дзіцяці ба павялічваюць наступныя прыкметы: -атопический дэрматыт на першым годзе жыцця; -развитие першага эпізоду бос ва ўзросце старэй 1 года -Высокі узровень агульнай / спецыфічных імунаглабулінаў е (^ е) або станоўчыя вынікі скурных аллергопроб, эозино- філіял перыферычнай крыві -наяўнасць ў бацькоў і, у меншай ступені, у іншых сваякоў атопіческій захворванняў; -наяўнасць ў анамнезе трох і больш эпізодаў бранхіяльнай абструкцыі, асабліва без павышэння тэмпературы цела і пасля кантакту з неінфекцыйнымі трыгерамі; -ночной кашаль, кашаль пасля фізічнай нагрузкі; -частые вострыя рэспіраторныя захворванні, якія праходзяць без павышэння тэмпературы цела. акрамя таго, неабходна ацэньваць эфект элімінацыі і прымянення р2-агоністом - хуткая станоўчая дынаміка клінічных сімптомаў бранхіяльнай абструкцыі пасля спынення кантакту з прычынна-значных інфармацыя дадзенага раздзела прызначана толькі для спецыялістаў здравоохраненияаллергеном (напрыклад, пры шпіталізацыі) і пасля інгаляцыі. вялікім дасягненнем у распрацоўцы дыягнастычных крытэрыяў ба ў дзяцей з'явіліся міжнародныя рэкамендацыі рабочай групы, у якую ўваходзяць 44 эксперта з 20 краін, practall (practical allergology pediatric asthma group). згодна з гэтым дакументам, зав-систирующая ба дыягнастуецца пры спалучэнні бранхіяльнай абструкцыі з наступнымі фактарамі: клінічнымі праявы мі атопии (экзэма, алергічны рыніт, кан'юктывіт, харчовая алергія) эозінофілов і / або павышаным узроўнем агульнага ig e ў крыві (у сувязі з гэтым неабходна адзначыць, што эксперты gina (the global initiative for asthma - глабальная стратэгія лячэння і прафілактыкі бранхіяльнай астмы) не лічаць павышэнне ўзроўню агульнага ig e маркерам атопии ў свя сувязі з высокай варыябельнасцю гэтага паказчыка) спецыфічнай ig e-апасродкаванай сенсібілізацыяй да харчовых алергенаў у грудным і раннім дзіцячым узросце і да інгаляцыйным алергенаў ў далейшым; сенсібілізацыяй да інгаляцыйным алергенаў ва ўзросце да 3 гадоў, перш за ўсё пры сенсібілізацыі і высокім узроўні экспазіцыі бытавых алергенаў у хатніх умовах; наяўнасцю ба ў бацькоў. шэраг клініка-анамнестычных і лабараторна-інструментальных прыкмет павялічваюць верагоднасць дыягнастычнай гіпотэзы пра тое, што бос ў дадзенага пацыента не з'яўляецца ба, а служыць праявай іншых захворванняў (гл. табл. 1). да гэтых прыкметах адносяцца: -пачатак сімптомаў з нараджэння; -штучне вентыляцыя лёгкіх, рэспіраторны дыстрэс-сіндром ў неонатальном перыядзе; -неврологическая дысфункцыя -адсутнасць эфекту ад тэрапіі ГКС; -свистящие хрыпы, звязаныя з кармленнем або ванітамі, цяжкасць глытання і / або ваніты; дыярэя; -плохая павелічэнне масы цела -продолжительность кіслародная тэрапія; -деформация пальцаў рук ( "барабанныя палачкі", "вартавыя шкла") - Шумы ў сэрцы; -стридор; -локальные змены ў лёгкіх; -цианоз; - Незваротнасць абструкцыі дыхальных шляхоў -персистирующие рэнтгеналагічныя змены. Пры рэцыдывавання Брон-хообструктивного сіндрому дзіця мае патрэбу паглыбленым абследаванні для ўдакладнення дыягназу і выключэнні бранхіяльнай астмы. Такім чынам, пры рэцыдывы-цыянавання Бос дзіця мае патрэбу паглыбленым абследаванні для ўдакладнення дыягназу. Да нядаўняга часу ў Расіі разам з тэрмінам «востры абструктыўная бранхіт" выкарыстоўваўся тэрмін "рэцыдывавальны абструктыўная бранхіт" (паводле класіфікацыі бронхолегочных захворванняў у дзяцей 1995 год). У праглядзе етойклассификации 2009 дадзены дыягназ быў выключаны ў сувязі з тым, што пад маскай рэцыдывавальнага абструктыўная бранхіту часта працякаюць БА і іншыя хранічныя хваробы, якія патрабуюць своечасовай дыягностыкі. Лячэнне Бос ў дзяцей Прэпаратамі першага шэрагу пры Бос з'яўляюцца інгаляцыйныя бронходилататоры. Адказ на гэтыя лекавыя сродкі з улікам гетэрагеннасць этыялогіі і патагенезу Бос вариабелен і залежыць ад наяўнага ў пацыента захворвання. Так, не існуе доказаў эфектыўнасці бронха-дилататоров ў пацыентаў з вострым бронхиолита (як інгаляцыйных, так і пероральных, уключаючы кленбутерол і сальбутамола ў складзе комплексных прэпаратаў). Для лячэння БА ў дзяцей выкарыстоўваюцца такія ж класы лекавых сродкаў, як і ў дарослых. Аднак прымяненне існуючых прэпаратаў у дзяцей звязана з пэўнымі асаблівасцямі. У вялікай ступені гэтыя асаблівасці ставяцца да сродкаў дастаўкі інгаляцыйных прэпаратаў у дыхальныя шляхі. У дзяцей выкарыстання дазаваныя аэразольных інгалятарам (ДАИ) з бронходи-лататоры нярэдка абцяжарана ў сувязі з недахопамі інгаляцыйнай тэхнікі за узроставых асаблівасцяў і / або цяжкасці стану, уплывае на дозу прэпарата, трапляе ў лёгкія, і, такім чынам, на рэакцыю ў адказ . Прымяненне ДАІ патрабуе дакладнай тэхнікі, якой не заўсёды здольныя авалодаць не толькі дзеці, Інфармацыя дадзенага раздзела прызначана толькі для спецыялістаў аховы здароўя Ипратропия браміду: Фенотерол * М-холинолитикселективний Р2-агоністом Асаблівасці фармакалагічнага дзеяння кампанентаў Беродуала (ипратропия браміду 21 мкг + фенотерол 50 мкг). * Дзеянне пераважна ў праксімальных аддзелах дыхальных шляхоў. ** Дзеянне пераважна ў дыстальных аддзелах дыхальных шляхоў. але і дарослыя. Чым больш часціцы аэразоля і чым вышэй іх пачатковая хуткасць, тым большая іх частка застанецца ў ротоглотке, соударяясь з яе слізістай абалонкай. Для ўзмацнення эфектыўнасці выкарыстання ДАІ неабходна знізіць хуткасць бруі аэразоля, дасягаецца шляхам выкарыстання спейсеры. Акрамя таго, у перыяд абвастрэння БА пры выкарыстанні спейсеры патрабуецца меншы каардынацыя удыху. Спей-шэры ўяўляе сабой дадатковае прылада да ДАІ ў выглядзе трубкі (радзей іншай формы) і прызначаецца для паляпшэння дастаўкі лекавага сродку ў дыхальныя шляхі. Спейсеры мае два адтуліны - адно прызначана для інгалятара, праз іншае аэразоль з лекамі трапляе ў ротавую паражніну, а затым у дыхальныя шляхі. Для купіравання востра якія ўзніклі парушэнняў бранхіяльнай праходнасці ў хворых БА выкарыстоўваюцца Р2-агоністом (форма- Терроль, сальбутамола, фенотерол), антихолинергические прэпараты (ипратропия браміду), метилксан-ціны. Асноўнымі механизмамиобратимой бранхіяльнай абструкцыі ў дзяцей з БА з'яўляецца спазм гладкай мускулатуры бронх, гіперсакрэцыя слізі і ацёк слізістай абалонкі. Ацёк слізістай абалонкі бронх і гіперсакрэцыя слізі - вядучыя механізмы развіцця бронхообструкции ў дзяцей малодшага ўзросту, у клінічнай карціне выяўляецца перавагай вільготных хрыпаў. Разам Ужыванне ипратропия браміду ў камбінацыі з Р2-агоністом ў лячэнні дзяцей з абвастрэннем бранхіяльнай астмы паляпшае функцыю дыхання, памяншае час выканання і лік інгаляцый, скарачае частату наступных зваротаў. з тым ўплыў бронходилататоров на названыя механізмы развіцця Бос-рознаму. Так, Р2-агоністом і эуфиллин аказваюць пераважнае дзеянне на бронхаспазм, а М-халіналітыкі - на ацёк слізістай абалонкі. Такая неаднароднасць дзеянні розных бронха-дилататоров звязаная з размеркаваны-ням адренорецепторов і М-холинорецепторов у рэспіраторнага тракта. У бронхах дробнага калібра, у якіх дамінуе бронхаспазм, пераважна прадстаўлены Р2-адренорецепторы, у сярэдніх і буйных бронхах з пераважным развіццём ацёку слізістай абалонкі - холы-норецепторов (малюнак). Гэтымі абставінамі тлумачацца неабходнасць, эфектыўнасць і перавагі камбінаванай (Р2-агоністом / М-халіналітыкі) бронхолитическое тэрапіі ў дзяцей. Прымяненне ипратропия браміду ў камбінацыі з Р2-агоністом ў лячэнні дзяцей з абвастрэннем БА ў аддзяленні неадкладнай дапамогі спрыяе паляпшэнню функцыі дыхання, памяншэння часу выканання і лікі інгаляцый, скарачэнне частоты наступных зваротаў. У агляднай даследаванні ў дзяцей да 2-гадовага ўзросту, не было даведзена дакладны эфект ад прымянення аэразоля антихо-линергические прэпарата, але адзначаўся эфект ад выкарыстання камбінацыі ипратропия браміду і Р2-агоністом. У сістэматычным аглядзе 13 рандомізірованный кантраляваных даследаванняў, якія ўключалі дзяцей з БА ва ўзросце ад 18 месяцаў да 17 гадоў, было выяўлена, што пры цяжкіх прыступах захворвання прымяненне некалькіх інгаляцый ипратропия браміду ў спалучэнні з Р2-агоністом (напрыклад, фенотеролом) паляпшае паказчык аб'ёму фарсіраванага выдыху за першую секунду і зніжае частату шпіталізацыі ў большай ступені, чым монотерапіі Р2-агоністом. У дзяцей з лёгкімі і среднетяже-Інфармацыя дадзенага раздзела прызначана толькі для спецыялістаў здравоохранениялими прыступамі такая тэрапія таксама паляпшала паказчыкі рэспіраторнай функцыі. У сувязі з гэтым інгаляцыя ипратропия браміду рэкамендуецца ў дзяцей з абвастрэннем БА, асабліва пры адсутнасці станоўчага эфекту пасля першапачатковага выкарыстання інгаляцыйных Р2-агоністом. Паводле рэкамендацый GINA (2014) і расійскай Нацыянальнай праграмы "Бранхіяльная астма ў дзяцей. Стратэгія лячэння і прафілактыка" (2012), фіксаваная камбінацыя фенотерола і ипратропия браміду (Беродуал) з'яўляецца прэпаратам выбару ў тэрапіі абвастрэнняў, добра зарэкамендавалі сябе ў дзяцей пачынаючы з ранняга ўзросту. Пры адначасовым ужыванні двух актыўных рэчываў пашырэнне бронх адбываецца шляхам рэалізацыі двух розных фармакалагічных механізмаў, такіх як камбінаванае спазмалітычнае дзеянне на бранхіяльныя мышцы і памяншэнне ацёку слізістай абалонкі. Для эфектыўнага бронхола рычнага дзеянні пры выкарыстанні названай камбінацыі патрабуецца ніжэйшая доза в-адрэнэргічнай прэпарата, што дазваляе максімальна паменшыць колькасць пабочных з'яў і Выкарыстанне Беродуала дазваляе знізіць дозу В2-адрено-миметики, што памяншае верагоднасць пабочных эфектаў і дазваляе падбіраць рэжым дазавання індывідуальна для кожнага дзіцяці. падбіраць рэжым дазавання індывідуальна для кожнага дзіцяці. Невялікая доза фенотерола і спалучэнне з антихолинергическим прэпаратам (1 доза Беродуала Н - 50 мкг фенотерола і 20 мкг Ипра-Сцежцы браміду) абумоўліваюць высокую эфектыўнасць і нізкую частату пабочных эфектаў Беро-Дуала. Бронхолитический эфект Беродуала вышэй, чым у зыходных прэпаратаў у асобнасці, раз Віва хутка (праз 3-5 мін) і характарызуецца працягласцю да 8 гадзін. На дадзены момант існуюць дзве фармацэўтычныя формы гэтага лекавага сродку - ДАІ і раствор для інгаляцый. Наяўнасць розных формаў дастаўкі Беродуала як у выглядзе ДАІ, так і ў выглядзе раствора для небулайзера дазваляе выкарыстоўваць прэпарат у розных узроставых групах, пачынаючы з першага года жыцця. Рэкамендуемы літаратура Баральди Е. і інш. // Леч. лекар. 2011. № 6. С. 36. Геппе Н. А., Равякін В.А. // Атмасфера. Пульмонологія і алергалогія. 2008. № 1. С. 60. Нацыянальная праграма "Бранхіяльная астма ў дзяцей. Стратэгія лячэння і прафілактыка». М., 2012. Аўсяннікаў Д. Ю. // Зап. практычнай. педыятр. 2010. Т. 5. № 2. С. 75. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Workshop Report, 2014 // http: // www. ginasthma.