Рак шыйкі маткі: сімптомы, стадыі, лячэнне і прагноз - Лячэнне ў Ізраілі, Медыцына Ізраіля - погляд знутры

Рак шыйкі маткі: сімптомы, стадыі, лячэнне і прагноз рак шыйкі маткі - гэта адзін з самых распаўсюджаных відаў раку, поспехі ў лячэнні якога ў апошнія гады асабліва вялікія. Развіццё метадаў прафілактыкі і лячэння рака шыйкі маткі ў развітых краінах за апошнія 50 гадоў дазволілі значна знізіць частату яго ўзнікнення, а адсотак смяротнасці ад гэтага захворвання зменшыўся на 75%! Рак шыйкі маткі да гэтага часу займае трэцяе месца па частаце сярод розных відаў раку. У адрозненне ад многіх іншых злаякасных пухлін, рак шыйкі маткі адносна лёгка выяўляецца на ранняй стадыі. Пры своечасовай дыягностыцы і правільным лячэнні пацыентка можа цалкам пазбавіцца ад гэтай небяспечнай хваробы. Больш за тое, сёння існуюць зберагалыя метады лячэння, якія дазваляюць у многіх выпадках захаваць дзіцянараджальную функцыю ў маладых жанчын з пачатковымі формамі рака шыйкі маткі. Рак шыйкі маткі - прычыны ўзнікнення і фактары рызыкі У цяперашні час асноўным фактарам, якія прыводзяць да развіцця рака шыйкі маткі, лічыцца вірус папіломы чалавека. Усё, што павялічвае рызыку заражэння - ранні пачатак палавой актыўнасці, вялікая колькасць сэксуальных партнёраў, гісторыя інфекцый, якія перадаюцца палавым шляхам, а таксама стану, выклікаюць прыгнёт імунітэту - павялічваюць рызыку развіцця рака шыйкі маткі. Аднак ён сустракаецца і ў жанчын, у якіх няма ніякіх фактараў рызыкі з гэтага пераліку. Предраковым станам з'яўляецца лейкоплакію шыйкі маткі - яна лёгка выяўляецца і паспяхова лечыцца пры своечасовым звароце да гінеколага. Генетычныя фактары, відаць, не гуляюць асаблівай ?? ролю ў развіцці гэтай пухліны. Сімптомы рака шыйкі маткі Адным з найбольш характэрных сімптомаў рака шыйкі маткі з'яўляецца вагінальныя крывацёк, якое ўзнікае паміж менструацыямі або пасля сэксу, або ў жанчын пасля наступлення менапаўзы. У такой сітуацыі абавязкова трэба звярнуцца да гінеколага і правесці даследаванне мазкоў-адбіткаў з паверхні шыйкі маткі. Гэта просты, але вельмі інфарматыўны тэст, які дазваляе выявіць пухліну на ранняй стадыі. Акрамя таго, рэгулярныя агляды гінеколага гэтак жа важныя для ранняга выяўлення гэтага віду раку. Прафілактыка захворвання Найбольш эфектыўнай на дадзены момант прафілактыкай рака шыйкі маткі лічыцца прышчэпкі супраць віруса папіломы чалавека. Яна дазваляе практычна цалкам папярэдзіць развіццё рака шыйкі маткі ў прышчэпленых жанчын. Найбольш старанна вывучаны прэпарат Gardasil. На сённяшні дзень вядома, што ён дзейнічае эфектыўна не менш за 4 гадоў пасля вакцынацыі, яго доўгачасовы эфект зараз вывучаецца. Бяспеку прэпарата гэтак жа пацверджана шматлікімі даследаваннямі. Прэпарат рэкамендуецца дзяўчынкам з 11-12 гадоў, і маладым жанчынам да 45 гадоў. Найбольш эфектыўную абарону ад віруса ўзнікае ў пацыентак, якія яшчэ не паспелі заразіцца вірусам папіломы. Таму абгрунтаваная вакцынацыя дзяўчынак яшчэ да пачатку іх палавой актыўнасці. Лячэнне рака шыйкі маткі (цервікального рака) На ранніх стадыях цервікального рака пухліна абмежаваная шыйкай маткі. Лячэнне такіх пацыентак можа быць хірургічным (напрыклад, мадыфікаваная радыкальная гистерэктомия або органосохраняющая аперацыя). На пачатковых этапах лячэння рака шыйкі маткі можа ўжывацца і прамянёвая тэрапія (у спалучэнні з хіміятэрапіяй або без яе). Выбар метаду лячэння залежыць і ад асаблівасцяў пухліны, і ад стану пацыенткі. Раннія стадыі рака шыйкі маткі стадыі рака шыйкі маткі вызначаецца на аснове гінекалагічнага абследавання і вынікаў аналізаў. Паводле класіфікацыі Міжнароднай федэрацыі гінеколагаў і акушэраў (FIGO), у ранніх стадый рака шыйкі маткі ставяцца IA і IB1 стадыя IA - рак шыйкі маткі, аказваюцца мікраскапічна; інвазія ў строму шыйкі маткі глыбінёй 3 мм (IA1) або 3-5 мм (IA2) гарызантальнае распаўсюд пухліны 7 мм; стадыя IB1 - мікраскапічны ачаг, па памерах пераўзыходзіць микроинвазию стадыі IA або візуальна вызначаецца паражэнне (менш за 4 см), не выходзіць за межы шыйкі маткі. Рак шыйкі маткі: асноўныя прынцыпы лячэння Вызначэнне стадыі рака шыйкі маткі праводзіцца ва ўмовах лячэбнай установы, без правядзення аперацыі. Для гэтай працэдуры не патрабуецца праверка пашкоджанасці лімфатычных вузлоў ракавымі клеткамі. Аднак усе жанчыны, у якіх выяўлены цервікальной рак, павінны прайсці даследаванне лімфавузлоў, паколькі гэтыя звесткі неабходныя для планавання далейшага лячэння. Як правіла, пры ранніх стадыях рака шыйкі маткі, аперацыя мадыфікаванай радыкальнай гистерэктомии (гл. Ніжэй) з выдаленнем (лимфаденэктомией) тазавых лімфатычных вузлоў - на пачатковых этапах лячэння пераважней, чым химиолучевая тэрапія. Звычайна хірургічная аперацыя, быўшы радыкальнай працэдурай, пераўзыходзіць прамянёвую тэрапію, забяспечваючы ў далейшым лепшае якасць жыцця і больш высокія паказчыкі выжывальнасці пацыентак. Але для некаторых катэгорый хворых мэтазгодна правядзенне іншага лячэння, альтэрнатыўнага мадыфікаванай радыкальнай гистерэктомии. Да гэтых катэгорый адносяцца: Пацыенткі, якім паказана правядзенне нерадыкальным аперацыі - Хворых з Микроинвазивный на рак (стадыя IA1), якія не ўваходзяць у групу прамежкавага або высокага рызыкі, можна лячыць конизации шыйкі маткі ці экстрафасциальная гистерэктомией (гл. Ніжэй). Хворыя, якія хочуць захаваць дзіцянараджальную функцыю - Жанчыны рэпрадуктыўнага ўзросту на ранніх стадыях захворвання, якія жадаюць мець дзяцей у будучыні (і належным чынам адабраны з агульнага патоку хворых), могуць стаць кандыдатамі на правядзенне органосохраняющих аперацый. Жанчыны з аслабленым здароўем, якім не паказана хірургічнае ўмяшальніцтва - пацыентка, якім не рэкамендуецца аперацыя можа быць праведзена першасная прамянёвая тэрапія. Некаторыя спецыялісты аддаюць перавагу камбінаваць апрамяненне і хіміётэрапію (химиолучевая тэрапія - можа быць прызначана ў тым выпадку, калі ў хворых адсутнічаюць супрацьпаказанні да хіміятэрапіі). Калі абставіны, якія спрыяюць пагаршэння прагнозу захворванні і рэцыдыву (так званыя фактары рызыкі см. Ніжэй), то пасля аперацыі мадыфікаванай радыкальнай гистерэктомии праводзіцца асадка (дапаможнай) лячэнне. Хворым з прамежкавай групы рызыкі - з пухлінай, якая перавышае 2 гл, наяўнасцю лимфоваскулярной інвазіі (гл. Ніжэй) або глыбокай стромальных інвазіі шыйкі маткі рэкамендуецца не абмяжоўвацца дыспансэрным наглядам, а правесці адъювантной прамянёвую тэрапію, якая павялічвае працягласць часовага перыяду без прагрэсавання захворвання і можа станоўча адбіцца на агульнай выжывальнасці. Пацыенткам з групы павышанай рызыкі - з паразай лімфатычных вузлоў, інвазіяй пухліны ў параметрах (околоматочную соединительнотканную абалоніну) або станоўчымі бакамі хірургічнай рэзекцыі (калі пры мікраскапічным даследаванні выяўляюцца опухолевые клеткі) - паказаны химиолучевая тэрапія (гэта значыць прысадка прамянёвая тэрапія ў камбінацыі з хіміятэрапіяй) . Гэты метад лячэння таксама падаўжае часовай перыяд без прагрэсавання хваробы (так званую выжывальнасць у адсутнасць прагрэсавання) і спрыяе паляпшэнню агульнай выжывальнасці. Пачатковы этап лячэння Хірургічнае ўмяшанне або прамянёвая тэрапія? Перавагі аперацыі перад прамянёвай тэрапіяй як самастойным метадам лячэння былі праілюстраваны рэтраспектыўныя даследаваннях вынікаў лячэння 4885 хворых на рак шыйкі маткі (стадыі ад IB1 да IIA), якія былі зарэгістраваныя ў рэестры SEER ( «Назіранне, эпідэміялогія і ацэнка аддаленых вынікаў лячэння») Нацыянальнага супрацьракавага інстытута ЗША. Мнагамерны статыстычны аналіз паказаў, што хірургічнае лячэнне звязана з лепшымі паказчыкамі выжывальнасці пацыентаў, чым прамянёвая тэрапія. Аднак гэта даследаванне мела шэраг істотных абмежаванняў: не ўлічвалася сістэматычная памылка адбору: як правіла, для хірургічнай аперацыі часцей адбіраюцца тыя жанчыны, у якіх стан здароўя лепш. Аб першай групе хворых, якім выконвалася гистерэктомия, нельга казаць як пра аднастайнай: палова з гэтых пацыентак пасля аперацыі прайшла яшчэ і курс прамянёвай тэрапіі. Дарэчы, і ў другой групе прамянёвая тэрапія далёка не заўсёды заставалася адзіным метадам лячэння, з часам замяшчаючы химиолучевой тэрапіяй (асабліва пры прагрэсаванні рака шыйкі маткі). Застаецца адкрытым пытанне аб тым, наколькі эфектыўным з'яўляецца хірургічнае лячэнне ў параўнанні з химиолучевой тэрапіяй. Хірургічнае лячэнне рака шыйкі маткі аперацыі Радыкальная гистерэктомия - Стандартным метадам лячэння рака шыйкі маткі на стадыі IA2 з'яўляецца мадыфікаваная радыкальная гистерэктомия (гистерэктомия II тыпу). Гэта хірургічнае ўмяшанне мае на ўвазе выдаленне шыйкі і цела маткі, а таксама верхняй чвэрці похвы і параметраў (околоматочной злучальнай тканіны). У ходзе аперацыі радыкальнай гистерэктомии можа выконвацца тазавая лимфаденэктомия (сячэнне тазавых лімфатычных вузлоў з іх наступным даследаваннем). Калі тазавых вузлы здзіўлены метастазамі, праводзіцца парааортальной лимфаденэктомия (сячэнне парааортальных лімфатычных вузлоў, якія знаходзяцца паблізу аорты). Метастазы ў яечнікі назіраюцца значна радзей пры Плоскоклеточный раку, чым пры іншым гісталагічныя варыянце пухліны - аденокарцинома (0,8% і 5% у адной выбарцы адпаведна), таму пры Плоскоклеточный раку яечніка часцей за ўсё захоўваюць, а пры аденокарциноме - выдаляюць. Пацыенткам, у якіх выяўлены рак шыйкі маткі на стадыі IB1 і памеры пухліны перавышаюць 2 см, як правіла, праводзіцца радыкальная гистерэктомия III тыпу - з выдаленнем вялікага аб'ёму тканін похвы (да паловы па вышыні). Мадыфікаваная радыкальная гистерэктомия - эфектыўны метад лячэння хворых з групы нізкага рызыкі пры пачатковым развіцці рака шыйкі маткі. Так, аналіз рэтраспектыўнай (г.зн. архіўнага) выбаркі (1253 жанчыны) паказаў, што праз 12 гадоў пасля такой аперацыі частата рэцыдываў склала 0,1% пры стадыі IA (1 з 104 пацыентак) і 5% пры стадыі IB1 (40 з 762 пацыентак) . Радыкальная гистерэктомия можа выконвацца лапаротомическим (з адносна вялікім разрэзам) або лапараскапічным доступам (з мінімальным разрэзам) у сваю чаргу, лапараскапія можа быць звычайнай ці рабатызаваных. Экстрафасциальная гистерэктомия і конизация Гэтыя аперацыі праводзяцца пры микроинвазивном рака шыйкі маткі (стадыя IA1) і падыходзяць толькі тым хворым, якія не ўваходзяць у групу прамежкавага або высокага рызыкі. Конизация (сінонімы: клінаватая біяпсія, конусападобная эксцизия - ампутацыя конусападобнай ўчастка шыйкі маткі) нярэдка выконваецца падчас працэдуры дыягностыкі і вызначэння стадыі хваробы. Калі ёсць станоўчыя краю хірургічнай рэзекцыі (гэта значыць там знойдзены клеткі пухліны), можа спатрэбіцца паўторнае правядзенне конизации. Экстрафасциальная гистерэктомия (вядомая таксама як простая гистерэктомия) мае на ўвазе выдаленне цела і шыйкі маткі, а магчыма, і самога верхняга краю похвы, але не абалоніны параметраў. Гэтыя аперацыі праводзяцца па паказаннях, пры нізкай верагоднасці паразы лімфатычных вузлоў пры гэтым тазавая лимфаденэктомия не выконваецца. У пацыентак, прааперыраваных з нагоды микроинвазивного рака шыйкі маткі, рызыка развіцця рэцыдываў вельмі невялікі. Гэтая акалічнасць была наглядна паказана ў агляднай артыкуле аб выніках лячэння хворых Микроинвазивный плоскоклеточный рак шыйкі маткі Метастазы ў лімфавузлы выяўленыя толькі ў трох (0,1%) з 2274 жанчын, прааперыраваных з нагоды стромальных інвазіі глыбінёй менш за 1 мм. Пры гэтым рэцыдывы развіліся толькі ў васьмі выпадках (0,4%). Метастазы ў лімфавузлы выяўленыя толькі ў пяці (0,4%) з 1324 жанчын пасля аперацыі з нагоды стромальных інвазіі глыбінёй 1-3 мм. Рэцыдывы назіраліся ў 23 выпадках (1,7%). На жаль, агляд недастаткова інфарматыўны: на падставе прыведзеных звестак нельга вызначыць стадыю захворвання, паколькі паказваецца толькі глыбіня інвазіі, але нічога не гаворыцца пра гарызантальным распаўсюдзе пухліны. У асноўным, хірургі выконваюць аперацыю конизации тым жанчынам, якія хацелі б захаваць здольнасць да дзіцянараджэння, а экстрафасциальная гистерэктомию - тым, хто аддае перавагу радыкальнае лячэнне. Падобна іншым аперацыях па выдаленні маткі, экстрафасциальная гистерэктомия можа праводзіцца вагінальным (праз похву), лапараскапічным (звычайная або рабатызаваных лапараскапія) або чэраўной (праз разрэз у вобласці жывата) доступам. Органосохраняющие аперацыі Калі ў хворых жанчын рэпрадуктыўнага ўзросту, якія жадаюць захаваць дзіцянараджальную функцыю, адсутнічаюць метастазы ў лімфатычныя вузлы, і памеры пухліны шыйкі маткі не перавышаюць 2 см, ім больш падыходзіць не радыкальная гистерэктомия, а іншае хірургічнае лячэнне, якое дазваляе захаваць тканіны маткі. Да ліку такіх аперацый ставяцца конизация і трахелэктомия (ампутацыя шыйкі, не закранае цела маткі). Лимфоваскулярная інвазія (LVSI) - пранікненне ракавых клетак у лімфатычныя або крывяносныя посуд у межах паталагічнага агменю, з'яўляецца фактарам рызыкі, сведчачы аб магчымасці метастазірованія пухліны ў лімфатычныя вузлы; але адзінкава знойдзены клеткі ўсё ж такі не выключаюць правядзення трахелэктомия. Прамянёвая тэрапія як першаснае лячэнне рака шыйкі маткі Абмежаваныя дадзеныя сведчаць аб тым, што на пачатковым этапе лячэння рака шыйкі маткі больш падыходзіць хірургічная аперацыя, а не прамянёвая тэрапія. Так, рэтраспектыўнае даследаванне больш за 4000 хворых на рак шыйкі маткі на ранніх стадыях, уключаных у рэестр SEER, паказала, што пры пачатковым хірургічным лячэнні ў параўнанні з першаснай прамянёвай тэрапіяй, рызыка смяротнага зыходу памяншаўся на 59%. Такім чынам, прызначэнне прамянёвай тэрапіі ў якасці першаснага лячэння рака шыйкі маткі на ранніх стадыях не рэкамендуецца. Прамянёвая тэрапія прымальная на пачатковым этапе лячэння жанчын, якім не паказана аперацыя з прычыны спадарожных паталогій ці агульнай функцыянальнай слабасці арганізма. Некаторыя спецыялісты аддаюць перавагу лячыць такіх пацыентак, камбінуючы апрамяненне і хіміётэрапію, аднак невядома, наколькі эфектыўная такая аб'яднаная химиолучевая тэрапія, і апраўдана яе прымяненне на ранніх стадыях рака шыйкі маткі (у святле таго, што яна выклікае масу ускладненняў). Пры планаванні прамянёвай тэрапіі выкарыстоўваецца КТ (кампутарная тамаграфія) - для адэкватнага візуальнага падання аб размяшчэнні шыйкі маткі, прамой кішкі, мачавой бурбалкі, тонкай кішкі і лімфатычных вузлоў. Ніжні контур радыяцыйнага поля павінен быць зняты ўніз, да сядалішчнага груда тазавай косткі, каб апрамянення покрыва вобласць похвы, дзе падчас сімуляцыі (мадэляванне) працэдуры можна размясціць спецыяльныя пазнакі. У клінічных умовах у слізістую похвы могуць быць укаранёныя макулінкі золата, якія маркіруюць знешнія межы здзіўленых тканін, забяспечваючы карэктнасць зоны апрамянення. Наяўнасць паталагічных змен у галіне ніжняй траціны похвы кажа аб магчымым паразе паховых лімфатычных вузлоў і неабходнасці ўключыць іх у зону апраменьвання. Падчас лячэння пацыентка ляжыць у становішчы пронации (на жываце) або супинации (на спіне). У першым выпадку пад цела пацыенткі змяшчаецца невялікая плоскасць, нагадвае «бодиборд» (кароткую дошку для серфінгу), каб забяспечыць прыўзняты становішча верхняй частцы жывата над вобласцю таза - для памяншэння сімптомаў інтаксікацыі. У тыповым выпадку сумарная очаговая доза апрамянення вобласці таза даходзіць да 45 Гр (25 сутачных фракцый па 1,8 Гр). Пры планаванні прамянёвай тэрапіі таксама выкарыстоўваюць МРТ (магнітна-рэзанансную тамаграфію) і ПЭТ (пазітронна эмісійнага тамографа) - каб атрымаць уяўленне аб памерах і лакалізацыі першаснага агменю, выявіць і ацаніць распаўсюджанасць інвазій ў тканіны параметраў, мачавой бурбалкі, прамой кішкі і здзіўленага тазавых лімфатычных вузлоў . Гэтыя ўчасткі падвяргаюць масіўным дыстанцыйным апрамяненню ў 50,4-60 ГЖ; пры гэтым нярэдка выкарыстоўваюць цэнтральныя блокі, якія фармуюць канфігурацыю патоку выпраменьвання, прыстасаваныя для экранавання маткі і похвы. Апошнія ў далейшым будуць падвяргацца брахитерапии (кантактнага апрамянення). Паказанні да правядзення адъювантной тэрапіі Калі вынікі абследавання пасля першаснай аперацыі з нагоды рака шыйкі маткі ранняй стадыі паказваюць на рызыку развіцця рэцыдываў, патрабуецца прызначэнне адъювантной (дапаможнай) тэрапіі.