Грыжа міжхрыбеткавага дыска. Хірургія ці кансерватыўнае лячэнне? | Цэнтр Дикуля

Кіла міжхрыбеткавага дыска з'яўляецца частай паталогіяй у дарослых людзей. Па меры назапашвання хірургічнага вопыту микродискэктомия перастае лічыцца паказанай ўсім хворым з кіламі межпозвонковых дыскаў паяснічнага аддзела пазваночніка. Стала зразумела, што ў адсутнасці жорсткага і прадуманага адбору пацыентаў, эфектыўнасць хірургіі кіл межпозвонковых дыскаў можа быць дастаткова нізкай, так як болевы сіндром можа хутка рэцыдываваць, з'яўляецца нестабільнасць у пазваночных-рухальных сегментах, патрабуюцца паўторныя ўмяшання. У сувязі з гэтым амерыканскія навукоўцы вырашылі правесці вялікую проспективное даследаванне, каб параўнаць эфектыўнасць хірургічнага метаду і кансерватыўнага лячэння гэтай паталогіі. З прычыны таго, што меркавалася вялікі лік адмоў ад рандомизации, вырашана было правесці як рандомізірованное выпрабаванне, так і обсервационное даследаванне. Метады і ход даследавання. Даследаванне Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) праводзілася з сакавіка 2000 года па лістапад 2004 года ў 13 вертебрологическом цэнтрах шматпрофільных клінік з 11 паўночнаамерыканскіх штатаў. Микродискэктомия выконвалася па стандартнай методыцы, а зацверджанае кансерватыўнае лячэнне кілы ўключала навучанне хворых / змяненне ладу жыцця, лячэбную фізкультуру, медыкаментознае лячэнне (НСПВС, стэроіды, наркатычныя анальгетыкі), эпидуральное абязбольванне, абмежаванне фізічнай актыўнасці і нашэнне спецыяльных прыстасаванняў. Крытэрамі ўключэння ў даследаванне служылі: узрост старэйшы за 18 гадоў, дыягнаставана кіла міжхрыбеткавага дыска ў паяснічным аддзеле і наяўнасць на фоне які праводзіцца кансерватыўнага лячэння бесперапыннага болевага сіндрому на працягу 6 тыдняў, а таксама Карашкова боль, станоўчыя сімптомы нацяжэння або адпаведны неўралагічны дэфіцыт у выглядзе анизорефлексия, гипестезии ў адпаведным дерматомов і слабасці ў адпаведным миотоме. Усім хворым, планаваным на аператыўнае лячэнне, былі праведзены МРТ (97%) або КТ (3%) паяснічнага аддзела пазваночніка, пацвердзіўшы наяўнасць ипсилатеральной кілы на адпаведным узроўні. Крытэрамі выключэння былі: папярэдняе хірургічнае ўмяшанне на гэтым узроўні, сіндром конскага хваста, скаліёз больш за 15 сегментарна нестабільнасць, пераломы пазванкоў, інфекцыйнае або опухолевое паражэнне пазваночніка і спіннога мозгу, цяжарнасць, супрацьпаказанні для аперацыі з боку спадарожнай паталогіі. Для ацэнкі першасных канчатковых кропак выкарыстоўвалі шкалы фізічнай болю і фізічнай дзейнасці па агульнаклінічныя апытальніка Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36), а таксама індэкс абмежаванні працаздольнасці Освестри (Oswestry Disability Index, скар. ODI). І SF-36 і ODI заснаваныя на суб'ектыўнай ацэнцы паказчыкаў самім хворым. Кантрольнымі тэрмінамі ацэнкі былі прызначаныя 6 тыдняў, 3 месяцы, 6 месяцаў, 1 год і 2 гады. Адзнака другасных канчатковых кропак праводзілася па самаадчуванні хворага, працаздольнасці і задавальнення ад лячэння. Цяжар сімптаматыкі ацэньвалі па індэксе ішыяс (Sciatica Bothersomeness Index), дзе балы вар'іруюць ад 0 да 24, прычым самы высокі бал азначае горшы стан. У обсервационного кагорту ўвайшлі хворыя з пацверджанай кілою міжхрыбеткавага дыска, адпаведныя крытэрам даследаванні SPORT, але не рандомізірованный. Вынікі. З 2720 хворых, адабраных у працэсе скрынінга, у даследаванне былі ўключаны 1244 хворых: 501 чалавек (25%) увайшоў у рандомизированны кагорту SPORT, а 743 хворых у обсервационного кагорту. У рандомізірованное даследаванні 245 хворых былі прызначаныя ў хірургічную групу, а 256 хворых кансерватыўную групу. З 501 хворага праз 1 год не выбылі з-пад назірання 94% хворых (n = 472). У цэлым характарыстыка хворых у рандомізірованного кагорты была параўнальная з обсервационное. Сярэдні ўзрост хворых быў 42,3 года і 41,4 года адпаведна; пераважаў мужчынскі пол (56% і 59% адпаведна); у абодвух кагортах больш было адукаваных хворых; часцей гэта былі працоўныя людзі, працягваюць выконваць свае абавязкі, нягледзячы на ??болевы сіндром (61% і 60% адпаведна). З клінічных прыкмет варта адзначыць наступныя: часцей у абедзвюх кагортах сустракаліся кілы дыска L5 S1 (58% у рандомізірованного і 52% у обсервационное кагорты), радзей кілы дыска L4 L5 (35% і 40% адпаведна) і яшчэ радзей грыжы дыскаў L2 L3 або L3 L4 (7% і 8% адпаведна). У абодвух кагортах амаль ва ўсіх хворых была радикулярная боль, якая амаль заўсёды размяркоўвалася па класічным дерматомная тыпу (97% і 98% адпаведна). Часта сустракаліся сімптомы нацяжэння на ипсилатеральной назе (61% і 64% адпаведна). Па дадзеных тамаграфіі часцей сустракаліся выпалі кілы (66% і 65% адпаведна), чым выпінанне дыска (27% у абедзвюх кагортах) або секвестраваць кілы (7% і 8% адпаведна) пры гэтым сярод іх пераважала заднебоковой лакалізацыя (80% і 75% адпаведна). З хворых рандомізірованного даследаванні, якія атрымалі хірургічнае лячэнне, у периоперационном перыядзе не было ніводнай смерці, адна хворая загінула пад час родаў праз 11 месяцаў пасля ўключэння ў даследаванне. Найбольш частым ускладненнем аперацыі стала пашкоджанне цвёрдай мазгавой абалонкі (4%). Паўторныя аперацыі на працягу 1 года былі зробленыя ў 4% хворых, прычым палова з іх была абумоўлена ?? рэцыдывам аперыраванай кілы. Вельмі часта назіраўся пераход хворых з адной групы ў другую, што парушае запланаваны дызайн даследаванні. У прыватнасці, з групы кансерватыўнага лячэння хворыя пераходзілі ў хірургічную групу (усяго 45% хворых), часцей маючы больш нізкі даход, цяжкую сімптаматыку пры ўключэнні ў даследаванне, горш адзнаку па ODI і горшы прагноз па нарастанне сімптаматыкі. І, наадварот, хворыя, пераходы між хірургічнай групы (усяго 40% хворых) часцей былі старэйшыя, мелі большы дастатак, мелі кілы на больш высокім узроўні, радзей мелі сімптомы нацяжэння, менш болевы сіндром, лепш адзнаку па ODI, лепшую фізічную актыўнасць і больш шанцаў на паляпшэнне сімптаматыкі пры ўключэнні ў даследаванне. Пры ацэнцы лячэбнага эфекту для абедзвюх груп рандомізірованного даследаванні шляхам аналізу па жаданні лячыць (паводле вынікаў рандомизации) высветлілася, што лячэбны эфект быў выяўленым ў абедзвюх групах, аднак пасля хірургіі ён быў некалькі памысней ва ўсе кантрольныя тэрміны для ўсіх канчатковых кропак. Аднак адрозненне па першаснай канчатковай кропцы не дасягнула статыстычнай дакладнасці. А вось для другаснай канчатковай кропкі паказчыка sciatica bothersomeness index лячэбны эфект быў пэўна лепш у хірургічнай групе на ўсіх тэрмінах: для 3 месяцаў (2,1; 95% дзі ад 3,4 да 0,9), для 1 года (1,6 ; 95% дзі ад 2,9 да 0,4) і 2 гадоў (1,6; 95% дзі ад 2,9 да 0,3) (P = 0,003). Задаволенасць хворых лячэннем была некалькі вышэй у групе хірургічнага лячэння, а статус па працаўладкаванню ў групе кансерватыўнага лячэння. Аналіз па атрыманых лячэнню, які праводзіўся з папраўкамі на тэрміны оперции і прычыны змены групы рандомизации, паказаў статыстычна значнае перавага хірургічнага лячэння на працягу ўсяго часу назірання. Так, праз 1 год пасля рандомизации розніца ў ацэнках болю і фізічная дзейнасць па SF-36, ацэнцы па ODI і паказчыку цяжару ішыяс склалі адпаведна 15,0 (95% дзі 10,9 19,2), 17.5 (95% дзі 13 6 21,5), 15,0 (95% дзі ад 18 .3 да 11,7) і 3,2 (95% дзі ад 4,3 да 2,1). З 743 хворых обсервационное кагорты 528 хворых перанеслі аперацыю на працягу 2 гадоў назірання, а 191 хворы атрымліваў кансерватыўнае лячэнне. У першыя 3 месяцы хворыя, якія атрымалі хірургічнае лячэнне, мелі значнае паляпшэнне ў такім першасным прыкметах, як фізічны боль (сярэднія змены па SF-36: 40,9 супраць 26,0; розніца 14,8; 95% дзі 10,8 18 9), фізічная дзейнасць (сярэднія змены па SF-36: 40,7 супраць 25,3; розніца 15,4; 95% дзі 11,6 19,2) і ODI (сярэднія змены: 36,1 супраць 20,9 ; розніца 15,2; 95% дзі ад 18,5 да 11,8). Да двух гадоў назірання гэтак відавочныя адрозненні паміж групамі хірургічнага і кансерватыўнага лячэння сціраліся: фізічную боль (сярэднія змены: 42,6 супраць 32,4; розніца 10,2; 95% дзі 5,9 14,5), фізічная дзейнасць (сярэднія змены : 43,9 супраць 31,9; розніца 12,0; 95% дзі 7,9 16,1) і ODI (сярэднія змены: 37,6 супраць 24,2; розніца 13,4; 95% дзі ад 17,0 да 9,7). Высновы. Такім чынам, праз 2 гады стан і неўралагічны статус хворых з кіламі межпозвонковых дыскаў непазбежна палепшыліся як пасля аперацыі, так і пасля кансерватыўнага лячэння. Большая частка хворых, якія перайшлі з адной групы ў іншую ў абодвух напрамках, не дазволіла аўтарам шляхам аналізу «па жаданні лячыць» зрабіць выснову аб пераважнасці або роўнасць метадаў. Сярод хворых, выдзеленых у обсервационного кагорту, было таксама адзначана стабільнае паляпшэнне пасьля абодвух метадаў лячэння з перавагай хірургічнага метаду па вызначаных паказчыках. Да абмежаванням даследавання аўтары адносяць строгія крытэрыі ўключэння / выключэння, вялікі працэнт хворых, не рушылі ўслед таго лячэнню, на якое яны былі рандомізірованный і суб'ектыўную ацэнку стану, прынятае па першаснай канчатковай кропкі. Крыніцы. Weinstein J. N. et al. Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation: the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT): a randomized trial. JAMA. Nov 22, 2006; 296: 2441 50 Weinstein J. N. et al. Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation: the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) observational cohort. JAMA. Nov 22, 2006; 296: 2451 9