Вострае запаленне паднябенных міндалін ў дзяцей аналіз прычын захворвання і магчымасцяў лячэння - Педыятрыя №01 2015 - Consilium Medicum

Лячэнне вострага танзіліту ў дзяцей з'яўляецца сур'ёзнай медыцынскай праблемай. Своечасовая адэкватная тэрапія дазваляе прадухіліць развіццё хранічнага запалення ў міндалінах. У большасці выпадкаў востры танзіліт мае віруснае паходжанне, але пры доўга бягучым запаленні паднябенных міндалін далучаецца мікробная флора, элімінацыя якой галоўная задача лячэння танзіліту. Тэрапія цефалоспоринами III пакалення аказвае добры клінічны эфект у лячэнні вострага танзіліту, валодаючы высокай адчувальнасцю да патагеннай мікрафлоры, выяўленай у глыбіні паднябенных міндалін, якая выклікае часта рэцыдывавальны танзіліт. Ключавыя словы: востры танзіліт ў дзяцей, часта рэцыдывавальны танзіліт, патагенная мікрафлора. olga_lozo @ mail. ru Для цытавання: Карпищенко С. А., Калеснікава В. М. Вострае запаленне паднябенных міндалін ў дзяцей: прычыны і магчымасці лячэння. Consilium Medicum. Педыятрыя (Дадатак.). 2015; 1: 47 49. Acute inflammation of the tonsils in children: causes and treatment options SA Karpischenko, OM Kolesnikova IP Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 197022, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. L "va Tolstogo, d. 6/8 Treatment of acute tonsillitis in children is a serious medical problem. Timely and appropriate therapy can prevent the development of chronic inflammation of the tonsils. In most cases, acute tonsillitis has a viral origin, but long -lasting inflammation of the tonsils joins microbial flora, the elimination of which is the main task of the treatment of tonsillitis. Key words: acute tonsillitis in children, often recurrent tonsillitis, pathogenic microflora. olga_lozo @ mail. ru For citation: Karpischenko SA, Kolesnikova OM Acute inflammation of the tonsils in children: causes and treatment options. Consilium Medicum. Pediatrics (Suppl.). 2015, 1: 47 49. Запаленне паднябенных міндалін з'яўляецца адным з самых распаўсюджаных сімптомаў пры захворваннях дзяцей. Дзеці з часта рэцыдывавальны танзілітамі да 5 чэрвеня гадам неаднаразова атрымліваюць курсы антымікробнай тэрапіі, што прыводзіць да зніжэння сімптаматыкі, але пры гэтым не ўдаецца дамагчыся ўстойлівай рэмісіі. Лячэнне танзіліту сур'ёзная медыцынская праблема не толькі ў педыятрыі. Падбор правільнай тэрапіі менавіта ў дзіцячым узросце дазваляе прадухіліць развіццё хранічнага запалення ў міндалінах і шэрагу ускладненняў. За мясцовы імунітэт адказвае лімфоідная апарат глоткі, які як орган фармуецца да 5 гадоў. Да 3 гадоў міндаліны недаразвітыя і мала працуюць. Пасля 3 гадоў пачынаюцца актыўны антителообразование, актыўная выпрацоўка імунаглабуліну (Ig) A, Ig G, Ig M, лімфацытаў класа і Т, макрофагов, лизоцима, інтэрферону. Пранікненне інфекцыйных агентаў вядзе да павелічэння пераважна носоглоточной і паднябенных міндалін, не суправаджаецца парушэннем іх функцый. З гэтым звязана фізіялагічная гіпертрафія глоточной міндаліны ва ўзросце 3 6 гадоў. Прычынай частым захворванні дзяцей рэспіраторныя інфекцыі становіцца змена імуннага рэагавання арганізма, да якога, па дадзеных розных даследаванняў, прыводзяць мікробнае і віруснае абсямененасці верхніх дыхальных шляхоў, інфікаванне дыхальных шляхоў мікрафлорай страўнікава-кішачнага гасцінца, алергія, неадэкватныя курсы лячэння інфекцый верхніх дыхальных шляхоў. Микробиоценоз глоткі досыць разнастайны. У апошні час да прычынах частым рэцыдываў танзілітаў адносяць ўстойлівае абсямененасці глоткі залацістым стафілакокам, b-гемалітычная стрэптакокі (БГС) і Haemophilus influenzae. Навукоўцы не прыйшлі да адзінага меркавання адносна таго, які менавіта інфекцыйны агент лічыцца вядучым. Істотная роля ў этыялогіі гіпертрафіі і падтрымцы інфекцыі ў глоточной міндаліне адводзіцца алергіі і ларингофарингеальному рэфлюксу. Востры танзіліт ў дзяцей у большасці выпадкаў мае віруснае паходжанне. Найбольш часта сустракаюцца вірусамі адэнавірусы, энтэравірусы, рынавірусы, коронавирус і вірус грыпу. Як правіла, у першыя 3 дня немагчыма дыферэнцаваць віруснае або бактэрыяльнае паражэнне глоткі з-за падабенства клінічных праяў. Лячэнне вострага тонзиллофарингита як праявы вострай рэспіраторна-віруснай інфекцыі сімптаматычнае. Калі лекар падазрае бактэрыяльнае паражэнне глоткі, неабходна ўзяцця матэрыялу з паверхні міндаліны на бактэрыялагічнае даследаванне, вынік якога будзе атрыманы толькі праз 5 7 дзён. У еўрапейскіх дапаможніках паказаннем для неадкладнай сістэмнай антыбактэрыйнай тэрапіі (Абт) становіцца толькі інфікавання глоткі БГС. Акрамя лабараторных даследаванняў для прыняцця рашэння аб мэтазгоднасці прызначэння Абт пры вострым танзіліце прапануецца арыентавацца на клінічныя крытэры Мак Айзека, дзе кожны клінічны прыкмета ацэньваецца ў балах (табл. 1). Рызыка інфікавання пасля падліку балаў па шкале Мак Айзека павышаецца прама прапарцыйна павелічэнню сумы балаў (табл. 2). Пры выяўленні 3 балаў і больш неабходна разгледзець пытанне аб прызначэнні Абт. У прыняцці рашэння аб прызначэнні лячэння ў перыяд вострага танзіліту, як правіла, улічваюцца анамнез, алергічны фон пацыента, асабісты вопыт лекара, а таксама рэкамендацыі нацыянальных дапаможнікаў. Важнымі ў зборы анамнезу з'яўляюцца тэрміны прыёму апошняга курса Абт, перыяд апошняга абвастрэньня, алергічны фон хворага. Сістэмная Абт, як правіла, прызначаецца эмпірычнаму, так як вынікі бактэрыялагічнага пасева мазкоў з паднябенных міндалін лекар можа атрымаць толькі праз некалькі дзён. Пры часта рэцыдывавальным танзіліце на паверхні міндалін выяўлена каля 20 спалучэнняў розных мікробаў, аднак у глыбокіх аддзелах лакун звычайна няма вялікай паліморфных флоры; часцей тут аказваецца монофлора розныя формы стрэптакока і стафілакока. Праблема кансерватыўнай тэрапіі танзіліту элімінацыя патагеннай мікрафлоры ў глыбіні паднябенных міндалін. Паднябенныя міндаліны гуляюць ахоўную ролю супраць інфекцый у здаровых асоб, але могуць стаць рэзервуарам для патагенных мікраарганізмаў пры хранічных інфекцый. Як і ў іншых інфекцыйных захворваннях, вызначэнне ўзбуджальніка важна пры выбары антыбіётыка для лячэння танзіліту. У паўсядзённай практыцы для гэтага бяруць мазок з паверхні міндаліны з дапамогай стэрыльнага тампона. Аднак вынікі пасеву з паверхні міндалін не адлюстроўваюць праўдзівы інфекцыйны ўзбуджальнік. Даследаванні ў літаратуры паказваюць, што культура на паверхні міндаліны адрозніваецца ад мікрафлоры ў глыбіні міндалін ў 30 70%. Ёсць і адваротныя даследаванні, у якіх няма якаснага адрозненні паміж флорай на паверхні і ў глыбіні міндаліны. Прынята лічыць, што ў абвастрэнні часта рэцыдывавальнага танзіліту вядучую ролю адыгрывае БГС, што пацверджана побач даследаванняў. Паколькі вядома, што на працягу 10-гадовага перыяду даследавання не было выяўлена ні аднаго штаму БГС, рэзістэнтнасць да пеніцыліну, то прэпаратам 1-й лініі ў лячэнні абвастрэння танзіліту становіцца амоксіціллін. Незразумелым застаецца пытанне, чаму адэкватная сістэмная Абт не прыводзіць да спынення рэцыдываў. Часта рэцыдывавальны танзіліт, ўстойлівы да тэрапіі пеніцылінам, з'яўляецца сур'ёзнай медыцынскай праблемай ва ўсім свеце. Верагодна, уплыў БГС ў патагенезе рэцыдывавальнага танзіліту пераацэнены ці, наадварот, знізілася ў апошнія гады. У цяперашні час надаецца значэнне залацістага стафілакока і H. influenzae ў патагенезе часта рэцыдывавальнага танзіліту. К. Uppal і соавт. на паверхні міндалін пры часта рэцыдывавальным танзіліце выявілі ў 39% выпадкаў БГС і ў 36% залацісты стафілакок. У глыбіні міндалін адсоткавыя суадносіны змянілася, у 51,6% выпадкаў выяўлены залацісты стафілакок і толькі ў 34,3% БГС. У іншым даследаванні E. Inci і соавт. выявілі на паверхні міндалін залацісты стафілакок у 57,8% выпадкаў, БГС ў 26,3% і H. Influenzae ў 21%. Аднак у глыбіні міндалін залацісты стафілакок сустракаўся ў 52%, H. influenzae ў 26% і БГС ў 20%. I. Taylan і соавт. выявілі на паверхні міндалін пры часта рэцыдывавальным танзіліце залацісты стафілакок у 6,6%, H. influenzae ў 11%, БГС ў 2,7%. У глыбіні міндалін выявілі залацісты стафілакок ў 6,1%, H. influenzae ў 15,7%, БГС ў 6,1%. A. Zatner і соавт. пры часта рэцыдывавальным танзіліце выявілі ў міндалінах ўнутрыклетачны залацісты стафілакок больш чым у 1/2 (53,5%) выпадкаў, у той час як БГС знойдзены ў глыбіні міндалін ў 10,5%. Такім чынам, неэфектыўнасць Абт ў лячэнні часта рэцыдывавальнага танзіліту можа быць звязаная з недаацэнка мікраарганізмаў, якія выклікаюць абвастрэнне. Залацісты стафілакок гуляе важную ролю ў рэцыдывавання танзіліту, і вылучэнне дадзеным бактэрыямі b-лактамаз прыводзіць да неэфектыўнасці лячэння танзіліту пеніцыліну. У даследаваннях A. Zatner і соавт. вызначана адчувальнасць антыбактэрыйных прэпаратаў па залацістага стафілакока, вылучанага з глыбіні міндалін. Залацісты стафілакок валодаў 100% адчувальнасцю да тейкопланина, ко-тримоксазола, ванкомицину, клиндамицину; 98,7% цефуроксима, цефиксиму, Левафлаксацын, моксіфлаксацыну, гентаміцін; 93,4% даксіцыклін; 92,1% эрытроміцін. Нягледзячы на ??100% адчувальнасць залацістага стафілакока, пры часта рэцыдывавальным танзіліце у некаторыя пералічаных медыкаментаў дадзеныя прэпараты павінны заставацца ў «рэзерве». Прымяненне фторхінолонов ў дзяцей пры рэспіраторных інфекцыях не рэкамендуецца ў сувязі з непажаданымі з'явамі з боку касцёва-мышачнай сістэмы ў дзяцей, якія атрымлівалі фторхінолонов. Мэтазгодна пры часта рэцыдывавальным танзіліце ў дзяцей, неэфектыўнасці Абт пеніцыліну ў перыяд абвастрэння прызначаць прэпараты з групы цефалоспоринов II і III пакалення. Улічваючы, што ў прыведзеных выніках розных даследаванняў встречаемості БГС пры рэцыдывавальным танзіліце вагаецца ад 2,7 да 34,3%, то, нягледзячы на ??клінічнае паляпшэнне, курс сістэмнай Абт павінен складаць 10 дзён, прадухіліць постстрептококковый ўскладненні. У дзіцячай практыцы найбольш часта востры танзіліт неабходна дыферэнцаваць з такімі інфекцыйнымі захворваннямі, як шкарлятына і інфекцыйны монануклеёз, якія праходзяць з з'явамі вострага танзіліту. Запаленчыя з'явы з боку паднябенных міндалін ўзнікаюць таксама пры захворваннях крыві (агранулоцитоз, лейкоз) і шматлікіх інфекцыйных захворваннях: дыфтэрыя, тулярэмія, брушны тыф, адзёр, листериоз. Шкарлятына вострае інфекцыйнае захворванне, якое дзівіць пераважна дзяцей да 10 гадоў; характарызуецца ліхаманкай, агульнай інтаксікацыяй, ангінай і мелкоточечной сыпам. Захворванне падвышаецца ў асенне-зімовыя месяцы. Шкарлятына выкліканая БГС групы А (БГСА), яго вызначаным бактэрыяфага, які вырабляе экзотоксіны, спараджаючы сімптомы агульнай інтаксікацыі і экзантему. Ёсць некалькі серотіпов гэтага бактэрыяфага, кожны з якіх можа выклікаць захворванне. Такім чынам, людзі могуць неаднаразова хварэць шкарлятынай на працягу жыцця. Інкубацыйны перыяд складае ад 1 да 7 дзён, часцей 2 3 дні (можа даўжэць да 12 дзён). Захворванне пачынаецца востра. Павышаецца тэмпература цела, з'яўляюцца выяўленае недамаганне, галаўны боль, боль пры глытанні. Тыповы і сталы сімптом ангіна, якая характарызуецца яркай гіперэміяй мяккага неба, павелічэннем міндалін, у лакунах або на паверхні якіх нярэдка выяўляецца налёт. Верхнешейный лімфатычныя вузлы павялічаны, хваравітыя. У першы, радзей на другі дзень на скуры ўсяго цела з'яўляецца ярка-ружовая ці чырвоная мелкоточечная сып. Носогубной трохкутнік застаецца бледным (сімптом Філатава) назіраецца белы дермографизм; у згінах канечнасцяў нярэдкія кропкавыя кровазліцці. Сып трымаецца ад 2 да 5 дзён, а затым бляднее, адначасова зніжаецца тэмпература цела. Мова спачатку абкладзены, з 2 3-га дня чысціцца і да 4-га дня прымае характэрны выгляд: ярка-чырвоную афарбоўку, рэзка выступаюць сосочка ( «малінавы» мова). Улічваючы, што шкарлятына захворванне, выкліканае БГСА, а не полівалентныя флорай, то назіраецца добры клінічны эфект ад тэрапіі антыбактэрыйнымі прэпаратамі пенициллинового шэрагу. У выпадку алергіі на пеніцылін прызначаюцца прэпараты з групы макролидов. Нягледзячы на ??вірусную прыроду захворвання, пры інфекцыйным монануклеёзе часам трэба сістэмная Абт. Інфекцыйны монануклеёз выклікаецца вірусам Эпштэйна Барр. Прыкладна 95% еўрапейцаў ва ўзросце да 30 гадоў ужо інфікаваныя вірусам. У дзяцей да 10 гадоў хвароба часта працякае без сімптомаў, у дарослых можа назірацца грыпападобных стан. Часам у падлеткаў ўзнікае цяжкі ход захворвання, з павелічэннем міндалін і шыйных лімфатычных вузлоў, налётамі на міндалінах. Акрамя таго, могуць назірацца страта апетыту, дрыжыкі, сухі кашаль, млоснасць, потлівасць па начах і павелічэнне селязёнкі. Хвароба ўзнікае толькі адзін раз у жыцці, але, як і ў выпадку іншых вірусаў герпесу, вірус Эпштэйна Барр застаецца ў арганізме на працягу жыцця і можа перыядычна ўключацца зноў (часта няправільна гэты стан завецца паўторным заражэннем). Тэрапія ў вострым стане заключаецца ў пасцельным рэжыме, багатым пітве, прыёме гарачкапаніжальных. Антібіотікотерапіі мае сэнс толькі пры бактэрыяльным інфікаванні. Прэпараты пенициллинового шэрагу не варта выкарыстоўваць пры інфекцыйным монануклеёзе, паколькі амаль у 90% хворых гэта прывядзе да адукацыі сыпу і свербу. Прымяненне цефалоспоринов і макролидов пры інфекцыйным монануклеёзе не выклікае рэакцый. Антыбактэрыйныя прэпараты з групы макролидов прызначаюцца, як правіла, пры алергіі на b-лактамным антыбіётыкі або ў выпадку верыфікаваць атыповай ўзбуджальніка. Звесткі пра аўтараў Карпищенко Сяргей Анатольевіч праф., Д-р мёд. навук, заг. каф. отарыналарынгалогіі з клінікай, рук. наву. ад. отарыналарынгалогіі НДІ хірургіі і неадкладнай медыцыны ГБОУ ВПО Першы СПб ГМУ ім. І. П. Паўлава Калеснікава Вольга Міхайлаўна канд. мёд. навук, арт. наву. су НДІ хірургіі і неадкладнай медыцыны