Вострая крапіўніца І ангиоотек У ПРАКТЫЦЫ СЯМЕЙНАГА ЛЕКАРА - тэма навуковага артыкула па медыцыне і ахове здароўя, чытайце бясплатна тэкст навукова-даследчай работы ў электроннай бібліятэцы КиберЛенинка

? Агляд праф. РГ Сайфутдинова і С. І. Галеева. Выснову: ХРБС спалучэнні мітральнага-аартальны загана з мітральны недастатковасцю, аартальнага стэнозам, з перавагай недастатковасці. Магчыма, маецца другасны сэптычных бактэрыяльны эндакардыт. Кансультацыя праф. С. Д. Маянский. Выснову: другасны бактэрыяльны сэптычных эндакардыт, подострое плынь на фоне рэўматызму аортальномитрального заганы з перавагай недастатковасці гіпертанічная хвароба II стадыі; артэрыяльная гіпертэнзія 3-й ступені, рызыка III, гіпертрафія міякарда ЛЖ. Перанесены інсульт у снежні 2010 г. Дыягназ: другасны бактэрыяльны сэптычных эндакардыт, подострое плынь на фоне рэўматызму аартальнага-мітральнага заганы з перавагай НЕ-дастатковасці. Гіпертанічная хвароба II стадыі, артэрыяльная гіпертэнзія 3-й ступені, рызыка III, ГМЛЖ. Перанесены малы інсульт у снежні 2010 г Праведзена лячэнне: авелокс, гепарын, аспірын, престариум. Рэкамендавана: кансультацыя кардыёхірурга ў МКДЦ. Литература1. Каваленка, В. Н. Некоронарогенные хваробы сэрца: практычнае кіраўніцтва / В. Н. Каваленка, Е. Г Несукай. - Кіеў: Марыёны, 2001. - 480 С.2. Кэмми, Дж. А. Хваробы сэрца і сасудаў / А. Дж. Кэмми, Т. Ф. Люшера, П. В. Серруис // Кіраўніцтва Еўрапейскага таварыства кардыёлагаў. -М .: ГЭОТАР-Медыя, 2011.3. Кумпякоў, А. Н. Дыягностыка хвароб унутраных органаў / А. Н. кумпякоў. - 2001. - 420 с. © Васільева А. А., Хакімава РФ. 2011 УДК 616.514-02-08ОСТРАЯ крапіўніца І ангиоотек У ПРАКТЫЦЫ СЯМЕЙНАГА ВРАЧААЛЛА Аляксандраўна Васільева, канд. мёд. навук, дацэнт кафедры клінічнай імуналогіі і алергалогіі ГБОУ ВПО «Казанскі дзяржаўны медыцынскі універсітэт» Міністэрства аховы здароўя і РФ, тэл. 8-904-670-53-96, e-mail: Vasileva Alla10 @ gmail. com рэзеды ФИДАИЛОВНА Хакімава, докт. мёд. навук, прафесар кафедры клінічнай імуналогіі і алергалогіі ГБОУ ВПО «Казанскі дзяржаўны медыцынскі універсітэт» Міністэрства аховы здароўя і РФРеферат. З сучасных пазіцый прадстаўлены этиопатогенез, клініка і прынцыпы тэрапіі вострай крапіўніцы і ангиоотек, якія з'яўляюцца часта сустракаемымі захворваннямі ў практыцы сямейнага лекара. Ключавыя словы: крапіўніца, ангиоотек. URTi OARi A AND ANGi OEDEMA i N FAMILY PHYSi Ci AN PRACTICEa. a. vasilyeva, r. f. khakimova Abstract. Aetiology, symtoms and principles of therapy the patients with urticaria and angioedema which are the most freaquent diseases in the practice of doctor are shown. Key words: urticaria, angioedema. Актуальнасць. Крапіўніца ўяўляе сабой важную медыка-сацыяльную праблему. Актуальнасць праблемы абумоўлена ?? многімі прычынамі, сярод якіх неабходна вылучыць высокую распаўсюджанасць як сярод дарослага, так і сярод дзіцячага насельніцтва. Найбольш распаўсюджанай з'яўляецца вострая крапіўніца, якая складае 70-75% усіх выпадкаў захворвання. Вострая крапіўніца сустракаецца хоць бы адзін раз на працягу жыцця ў 10-20% папуляцыі, пры гэтым максімальная частата рэгіструецца ва ўзросце да 40 гадоў. Распаўсюджанасць крапіўніцы сярод дзяцей складае ад 2,0 да 6,7%. Пры гэтым сярод дзяцей ранняга ўзросту з атопіческій дэрматытам частата крапіўніцы складае 16,2%. З іншага боку, больш чым у 50% хворых з вострай крапіўніцы аказваюцца і іншыя алергічныя захворванні. У шэрагу выпадкаў вострая крапіўніца можа быць прычынай ургентных сітуацый, пры якіх неабходна стацыянарнае лячэнне. У 40% асоб назіраецца толькі крапіўніца, у 49% - спалучэнне крапіўніцы і ангиоотек, у 11% - ізаляваны ангиоотек. Частата нараджэння ангионевротического ацёку составляет1случай на 10 000-150 000 насельніцтва. Неабходна таксама адзначыць, што пры крапіўніцы адзначаецца значнае зніжэнне якасці жыцця пацыентаў: сверб, суправаджальнік скурныя высыпанні, прыводзіць да пагаршэння самаадчування, нярэдка - да парушэння сну, зніжэнне працаздольнасці і паспяховасці ў школе. Крапіўніца ўяўляе сабой этыялагічнаму гетэрагенных захворванне або сіндром, асноўнай праявай якога з'яўляецца бурбалка (лац. - Так / Исе). Бурбалка - гэта першасны элемент скурнай сыпы, які ўяўляе сабой мясцовы ацёк сосочкового пласта дермы. Уртикарные элементы вар'іруюць па памеры і форме, без пэўнай лакалізацыі, характарызуюцца рознай ступенню выяўленасці гіперэмія, суправаджаюцца ў большасці выпадкаў скурным свербам, радзей - паленнем. Асаблівасцю крапіўніцы з'яўляецца поўнае рашэнне бурбалак у перыяд да 24 ч (ад некалькіх хвілін да некалькіх гадзін) без фарміравання другасных элементаў. Ангиоотек (ацёк Квінке) мае характэрную лакалізацыю - участкі са беднай злучальнай тканінай, схільныя эксудацыя і назапашвання тканкавай вадкасці (павекі, вусны, вушныя ракавіны, пэндзля, ступні, геніталіі, слізістыя абалонкі). Ангиоотек можа суправаджацца хваравітасцю, пачуццём распірання і цалкам дазваляецца ў перыяд да 72 ч. Класіфікацыя. Крапіўніца можа быць як самастойным захворваннем, так і сімптомам розных захворванняў. Існуючыя класіфікацыі прапануюць разглядаць крапіўніцу па варыянтах плыні (вострая і хранічная), па механізмаў развіцця (імунная і неиммунным), па прычыне ўзнікнення, па ступені цяжару. Згодна з «Рэкамендацыям для практычных лекараў» па ?? крапіўніцы / ангиоотек (2007 г.) вылучаюць спантанную, фізічную і іншыя віды крапіўніца (табл. 1). У сваю чаргу спантанная крапіўніца залежнасці ад працягласці клінічных праяў дзеліцца на вострую і хранічную. Пры вострай крапіўніцы уртикарные высыпанні назіраюцца ў пацыента на працягу не больш за 6 тыдняў. Хранічная крапіўніца характарызуецца захаваннем сімптомаў больш за 6 тыдняў і мае хвалепадобнае працягу з чаргаваннем рэцыдываў і рэмісій. Этыялогія і механізмы развіцця вострай крапіўніцы. Прычыну вострай крапіўніцы / ангиоотек, у адрозненне ад хранічнай, атрымоўваецца ўсталяваць у большасці выпадкаў: прычыны і триггерными фактарамі часцей за ўсё з'яўляюцца харчовыя прадукты і лекавыя прэпараты, а таксама латэкс, укусы і ўкушаны насякомых, інфекцыйныя агенты (вірусы - асабліва гепатыту А, У і С, Эпштэйна-Барр і інш., найпростыя, гельмінты), радзей - аэроаллергены. Разнавіднасцю вострай формы крапіўніцы з'яўляецца кантактнае крапіўніца і ангиоотек. Уртикарные элементы пры дадзеным варыянце крапіўніцы і ангиоотек назіраюцца ў месцы судотыку интактной скуры і слізістых абалонак (вусны, паражніну рота, мова і інш.) З прадуктамі харчавання (рыба, яйкі, арэхі і інш.), Латекс, алергенамі жывёл (сліна котак, сабак і т. п.), лекамі, парфумерыяй. У залежнасці ад механізму развіцця адрозніваюць алергічную і неаллергическая крапіўніцу. Алергічная крапіўніца і ангиоотек абумоўлены I, радзей II і III тыпамі рэакцый гіперчувствітельності (Gell P., Coombs R., 1975) і развіваюцца ў сенсібілізаванай арганізме пры паўторным паступленні алергена. Алергічная крапіўніца, як правіла, вострае плынь, пры гэтым яе ўзнікнення часцей за ўсё абумоўлена рэакцыямі I тыпу (Ig E-залежны механізм). Дадзены тып рэакцый характарызуецца дегрануляциейтучних клетак і базофилов пры ўзаемадзеянні алергенаў са спецыфічнымі антыцеламі-реагинами на мембране гэтых клетак, у выніку чаго вызваляюцца біялагічна актыўныя рэчывы. Вядучым і найбольш вывучаным медыятарам, адказным за клінічныя сімптомы захворвання, з'яўляецца гістамін, які выклікае сверб, азызласць па перыферыі. Ацёк з'яўляецца адказам на парушэнне Н1-рэцэптараў, тады як гіперэмія - вынік другаснага вызвалення вазаактыўных рэчываў з коллатерального аксонов. Даказаная важнасць у патагенезе пэўных формаў крапіўніца эйкозаноидов, кининов і іншых медыятараў алергічнага запалення. Вострая крапіўніца / ангиоотек, у аснове развіцця якіх ляжыць I тып гіперчувствітельності, нярэдка ўзнікаюць у пацыентаў з атопіческій алергічнымі захворваннямі (атопіческій дэрматыт, бранхіяльная астма, алергічны рыніт). Пры алергіі да яду перапончатакрылых насякомых крапіўніца з'яўляецца найбольш частым праявай. Неабходна адзначыць, што ў дзіцячым узросце прычынай вострай алергічнай крапіўніцы / ангиоотек часцей з'яўляюцца харчовыя прадукты (малако, яйкі, рыба, арэхі, бабовыя). Харчовыя алергены могуць выклікаць развіццё крапіўніцы і ангиоотек не толькі пры ўжыванні, але і пры ўдыханні пароў у працэсе падрыхтоўкі стравы (рыба). IIтип рэакцый гіперчувствітельності (цитотокси-ны) ляжыць у аснове крапіўніцы, узнікае пры гемотрансфузиях, а III (иммунокомплексный) - пры сыроватачна хваробы. Неиммунные механізмы развіцця вострай крапіўніцы сустракаюцца значна часцей, чым імунныя, асабліва ў дарослых. Неаллергический крапіўніцу абумоўліваюць наступныя механізмы: 1. Павышэнне канцэнтрацыі гістаміна за кошт: а) неспецыфічнай либерация гістаміна з гладкіх клетак, тыя. вызваленне гістаміна неиммунным шляхам, напрыклад, пры ўжыванні харчовых прадуктаў (цытрусавыя, морапрадукты, клубніцы, шакалад, ананас, папайя, вэнджаныя вырабы і т. п.), а таксама пры ўжыванні некаторых лекавых прэпаратаў. Т а б л і ц а 1Классификация крапіўніцы Група Падгрупа Дапамога Спантанная крапіўніца Вострая крапіўніца. Хранічная крапіўніца Спантаныя пухіры 6 тыдняў Фізічная крапіўніца Халадовая тэлефона крапіўніца. Запаволеная крапіўніца ад ціску. Цеплавая тэлефона крапіўніца. Сонечная крапіўніца. Дермографическая крапіўніца. Вібрацыйная крапіўніца / ангиоотек правакацыйныя фактары: халоднае паветра / вада / вецер. Правакацыйны фактар: вертыкальнае ціск (з'яўленне бурбалак праз 3-8 ч). Правакацыйны фактар: лакалізаванае цёпла. Правакацыйны фактар: УФА і / або бачнае святло. Правакацыйны фактар: штрыхавое ўздзеянне (з'яўленне бурбалак праз 1-15 мін). Правакацыйны фактар: уплыў вібрацыі, напрыклад, адбойны малаток Іншыя віды крапіўніца Аквагенная крапіўніца. Холинергическая крапіўніца. Кантактная крапіўніца. Анафілаксіі / крапіўніца, выкліканая фізічным намаганням правакацыйныя фактары: вада. Правакуецца павышэннем тэмпературы цела. Правакуецца кантактам з уртикарогенами. Правакацыйны фактар: фізічная нагрузка Лекавыя прэпараты, якія выклікаюць вызваленне гістаміна з гладкіх клетак неиммунным шляхам: • міярэлаксанты і агульныя анестэтыкі (тиопентал, тубокурарин і інш.); • наркатычныя анальгетыкі (марфін, омнопон, промедол і інш.); • антыбіётыкі (цефалоспорины, ванкомицин, па-лимиксин, грамицидин і інш.); • рентгеноконтрастное сродкі; • плазмозаменители (полиглюкин, реополіглюкін і інш.); • бялковыя прэпараты (плазма, альбумін, протамин і інш.); • вітаміны (В1и В6) • мясцовыя анестэтыкі; • АТФ б) павышэнне канцэнтрацыі гістаміна ў выніку змяншэння актыўнасці диаминооксидазы, які ўдзельнічае ў разбурэнні гістаміна (пры хваробах печані, прыёме алкаголю, лекавых сродкаў - ацетилцистеина, Амбраксол, амінафілін, амитриптилина, клавула-новай кіслаты, дигидролазина, изиниазида, верапа-ла, метамізол, метоклопрамида, пропафенона) в) паступлення вялікай колькасці гістаміна і цірамін з прадуктамі харчавання; г) павелічэнне адукацыі гістаміна ў арганізме (пры дысбактэрыёзе кішачніка). Лічыцца, што ў хворых Крапіўніцай часцей за ўсё ёсць некалькі прычын павышэння канцэнтрацыі гістаміна, прычым гэты механізм з'яўляецца асноўным прыблізна ў 85% пацыентаў з крапіўніцай, якія адзначаюць непераноснасць пищи.2. Залішняе вылучэнне ацэтылхаліну (фізічную і эмацыйную нагрузку, дзеянне падвышаных тэмператур, вады) .3. Парушэнне метабалізму арахидоновой кіслаты, які складаецца ў тармажэнні циклооксигеназного (з памяншэннем прадукцыі простагландыну Е2) иактивации липооксигеназного шляхі яе ператварэння з адукацыяй залішняй колькасці лейкотриенов С4, D4, Е. Апісаны механізм можа быць звязаны з прыёмам нестероідных супрацьзапаленчых прэпаратаў. Вынікі даследаванняў паказваюць, што ў 1-15% хворых з непераноснасцю нестероідных супрацьзапаленчых прэпаратаў адзначаецца непераноснасць харчовых прадуктаў, якія змяшчаюць саліцылатаў і тартразин (табл. 2) .4. Назапашванне брадикинина, павышае судзінкавую пранікальнасць, напрыклад, на фоне прыёму інгібітараў АПФ, каталізуюць адукацыя як ангиотензина II, так і брадикинина. Пры гэтым часцей назіраецца ангиоотек, верагоднасць якога вышэй пры прыёме інгібітараў АПФ на фоне выкарыстання антыбіётыкаў і мясцовых анестэтыкаў .5. Актывацыя сістэмы камлементу. Альтэрнатыўны шлях актывацыі сістэмы камлементу нярэдка з'яўляецца прычынай развіцця вострай крапіўніцы пры увядзенні рентгеноконтрастное прэпаратаў у працэсе дыягнастычных маніпуляцый. Механізмы дзеяння інфекцыйных агентаў, асабліва такіх, як бактэрыі і грыбы, вывучаны недастаткова. Прадугледжваюцца і! в Е-апасродкаваны і иммунокомплексный механізм, а таксама вызваленне медыятараў неиммунных шляхам. Т а б л і ц а 2 Харчовыя прадукты, якія змяшчаюць саліцылатаў і тартразин саліцылатамі Тартразин У выглядзе дадаткаў: безалкагольныя напоі, кансервы, сыр, маргарын, гарчыца. У выглядзе прыродных інгрэдыентаў: памідоры, агуркі, бульба, перац, яблыкі, вінаград, абрыкосы, персікі, слівы, цытрусавыя, чарнасліў, маліна, чорная парэчка, агрэст, ажына, суніца Гастранамічныя вырабы: сасіскі, каўбаса, алей, сыр, вяндліна, макароны. Кандытарскія вырабы: тарты, пірожныя, печыва, пудынг, марозіва, карамель, жавальная гумка. Безалкагольныя напоі. Таблеткі і капсулы жоўтага колеру Т а б л і ц а 3Дифференциальная дыягностыка спадчыннага ангионевротического ацёку (НАО) і алергічнага ангиоотек Прыкметы Спадчынны ангионевротический ацёк Алергічны ангиоотек Пачатак захворвання З дзіцячых гадоў У розным узросце Спадчыннасць Наяўнасць НАО ў сваякоў Алергічныя захворванні ў сям'і правакацыйных фактараў мікратраўмы, ціск, стрэс, інфекцыі, лекі Кантакт з алергенам Дынаміка развіцця Паступовае пачатак (12-36 ч) і рэгрэсія (на працягу 2-5 дзён) Хуткае з'яўленне і знікненне Лакалізацыя Часцей за ўсё на адным і тым жа месцы (канечнасці, твар, тулава, геніталіі, гартань і інш.) на розных месцах Спалучэнне з крапіўніцай Ня характэрна характэрна (у 80-85% выпадкаў) Ацёк гартані Больш характэрны (у 50% выпадкаў) Менш характэрны чэраўной сімптомы Характэрныя (у 70-80% выпадкаў) ці не характэрныя Абцяжараны аллергологический анамнез ці не характэрны характэрны Лячэнне анцігістаміннымі прэпаратамі і ГКСМалоеффективно Эфектыўна Узроўні агульнага і аллергенспецифических ^ ЕНормальны падвышанай канцэнтрацыі С1-інгібітару, С2 і С4 кампанентаў камлементу Часцей за ўсё зніжаны Нармальныя эозінофілов крыві Няма Ёсць Класічны шлях актывацыі сістэмы камлементу з прычыны дэфіцыту С1-інгібітару ляжыць у аснове развіцця спадчыннага ангиоотек, што ставіцца часцей за ўсё да групы першасных імунадэфіцытная станаў і не суправаджаецца развіццём крапіўніцы. У табл. 3 прадстаўлена ?? дыферэнцыяльная дыягностыка спадчыннага ангионевротического ацёку і алергічнага ангиоотек. Клінічная карціна. Прадвеснікаў крапіўніцы і ангиоотек не існуе. Пры крапіўніцы памеры элементаў вар'іруюць ад некалькіх міліметраў да гіганцкіх (зліўных) дыяметрам больш за 10-20 см. Бурбалкі часцей маюць круглявую ці авальную форму, зліваючыся, могуць набываць поліцыклічныя абрысы. У адных выпадках пухіры маюць аднастайны яркорозового колер, у іншых - больш бледную цэнтральную частку. Пухіры могуць узнікаць на любым участку цела. Характэрным сімптомам крапіўніцы з'яўляюцца сверб, інтэнсіўнасць якога можа вар'іраваць ад выяўленай у нязначнай. Памеры бурбалак, колькасць, выяўленасць свербу з'яўляюцца крытэрыямі ацэнкі ступені цяжкасці крапіўніцы (табл. 4). Ангиоотек ў большасці выпадкаў лакалізуецца на вуснах, стагоддзях, вушных ракавінах, пэндзлях, ступнях, геніталіях, таксама можа узнікаць у галіне слізістых абалонак гартані, страўнікава-кішачнага гасцінца. Пры ангиоотек сверб адзначаецца радзей і меней выяўлены; часцей адзначаюцца скаргі на пачуццё распірання і хваравітасць. У дзіцячым узросце пераважаюць вострыя формы крапіўніцы. Клінічна вострая крапіўніца ў дзяцей выяўляецца багатымі высыпаннямі ў выглядзе бурбалак рознай велічыні і формы, з выяўленым экссудативным кампанентам. Пухіры адрозніваюцца «сакавітасць», яркай азызлай гіперэміяй, якія ўзвышаюцца над узроўнем скуры, іх з'яўленне спалучаецца з выяўленым свербам. Лакалізацыя высыпанняў можа быць рознай, уключаючы волосістую частка галавы, далоні і падэшвы. Пры вострай крапіўніцы ў дзяцей, акрамя мясцовых сімптомаў, могуць назірацца агульныя клінічныя праявы: павышэнне тэмпературы да 39 ° С, болі ў суставах, жываце, дыспепсічныя засмучэнні, можа з'явіцца чыннікам шпіталізацыі ў інфекцыйны стацыянар. Часта вострая крапіўніца ў дзяцей спалучаецца з ангиоотек. Ацёк можа лакалізавацца ў вобласці твару, стоп, пэндзляў, суставаў, вобласці гартані, страўнікава-кішачнага гасцінца, выклікае з'яўленне ў клінічнай карціне дадатковых сімптомаў. Этыялагічнай фактар ??вострай крапіўніцы ў дзяцей усталёўваецца ў большасці выпадкаў. Чым малодшай дзіця, тым больш верагоднай причинойострой крапіўніцы з'яўляецца харчовая алергія. Нярэдка назіраецца вострая тэлефона крапіўніца. Литература1. рэд. - 2000. - Vol. - 2001. - Vol. - 2003. - Vol. - 2000. - Vol.