Рак вусны, сімптомы і лячэнне

Наш вопыт, заснаваны на назіраннях і непасрэдным лячэнні, шматлікіх хворых предопухолевые захворванні і рак губы ў краінах Сярэдняй Азіі на працягу 13 гадоў, паказвае, што рак гэтай лакалізацыі сустракаецца часта, памылкі у дыягностыцы нярэдкія, а методыка лячэння шматлікімі лекарамі яшчэ да канца не вывучана. Больш за тое, кансультатыўная праца ў Інстытуце эксперыментальнай і клінічнай анкалогіі АМН ў Маскве і абследавання хворых, накіраваных да нас з розных абласцей і краін, пераконвае ў тым, што многія пытанні дыягностыкі і лячэння рака губы застаюцца малавядомымі не толькі для пачаткоўцаў лекараў, але і для спецыялістаў, якія маюць вялікі вопыт у стаматалогіі, хірургіі, анкалогіі. Гэтая акалічнасць, нягледзячы на ??наяўную літаратуру па гэтым пытанні, у тым ліку і інструкцыйныя ўказанні, падахвочвае нас выкласці свой пункт гледжання пра асаблівасці плыні і лячэння рака вусны. Прывядзём некаторыя агульныя палажэнні. 1. Часцей за дзівіцца на рак ніжняя губа. Рак верхняй губы назіраецца рэдка і ў адносінах да раку ніжняй губы складае 2-5%. Тлумачэнняў гэтаму факту даецца шмат, але дастаткова здавальняючага няма. Мабыць, існуюць тканкавыя асаблівасці ніжняй губы, якія служаць прычынай недастатковай абароны яе ад шкодных уздзеянняў знешняга асяроддзя. М. П. Фядзюшын, напрыклад, паказвае, што частае паразу на рак ніжняй губы збольшага можна растлумачыць вельмі малым у параўнанні з верхняй губой і вобласцю кутоў рота колькасцю сальных залоз. Іх сакрэт (тлушч, пот) не стварае дастатковай натуральнай змазкі, якая бараніла б ніжнюю губу, як больш актыўную і рухомую у параўнанні з верхняй, ад негатыўных знешніх уздзеянняў. Мужчыны пакутуюць на рак ніжняй губы часцей, а на долю жанчын падае невялікі адсотак - ад 3 да 8,5. Гэтак вялікая розніца ў захворвання на рак ніжняй губы жанчын і мужчын не атрымала свайго тлумачэння. Рак верхняй губы ў жанчын назіраецца некалькі часцей, чым у мужчын. Па дадзеных анкалагічных дыспансэраў, рак вусны часцей сустракаецца ва ўзросце 40-60 гадоў. У навукова-паліклінічнае аддзяленне нашага інстытута часцей звяртаюцца хворыя старэйшыя за 50 гадоў. Не варта забываць, што рак ніжняй губы сустракаецца таксама і ў больш маладых людзей. Пры вывучэнні ў Таджыкістане 412 гісторый хваробы хворых на рак ніжняй губы аказалася, што пацыентаў маладзейшыя за 30 гадоў было 26, ва ўзросце 30-40 гадоў - 47. Пры аглядзе многіх хворых на рак вусны звяртае на сябе ўвагу, што працэс звычайна лакалізуецца некалькі ў баку ад сярэдняй лініі. У кутах рота рак ўзнікае рэдка. Развіццё рака ніжняй губы можа адбывацца дваяк: у выглядзе пухліны, мае падабенства з бародаўкай, або ў выглядзе расколіны вусны. Часам злаякасная пухліна вельмі павольна павялічваецца ў памерах і не праяўляюцца яе инфильтративные ўласцівасці. У іншых выпадках інфільтрацыя досыць хутка распаўсюджваецца спачатку на адну палову вусны, потым на ўсю моц. Амаль заўсёды росту ракавай пухліны суправаджаюць працэсы распаду і далучэння другаснай інфекцыі. Калі лячэнне не праводзіцца, то ракавая інфільтрацыя распаўсюджваецца на скуру падбародка, ніжнюю сківіцу, у тоўшчу шчокі ніжняя губа руйнуецца, агаляюцца зубы. 2. Пры раку ніжняй вусны метастазірованія адбываецца пераважна лимфогенным шляхам. У падслізістага пласце ніжняй губы лімфатычныя пасудзіны ўтвараюць шырокую сетку, адкуль лімфа адцякае ў рэгіянальных лімфатычныя вузлы. Пры гэтым маюцца шматлікія анастомозы, якія перасякаюць сярэднюю лінію і накіроўваюцца ў адзін і другі бок падсківічнай абласцей. Гэтая акалічнасць абумоўлівае вельмі важныя высновы. Перш за ўсё пры раку сярэдняй трэці ніжняй губы або участкаў, размешчаных побач з сярэдняй часткай, могуць развіцца метастазы ў лімфатычных вузлах шыі з абодвух бакоў. У гэтых выпадках хірургічнае лячэнне рэгіянальных метастазаў можа лічыцца радыкальным, калі ў зону вухаюць тканін ўключаюцца лімфатычныя вузлы з абодвух бакоў. Для ніжняй губы рэгіянальных лімфатычных вузламі з'яўляюцца падбародак, падсківічныя, асабовыя, околоушные, глыбокія шыйныя (сярэднія яремную). Працэс метастазірованія пры раку губы выяўлены неаднолькава, залежыць ад працягласці захворвання, дыферэнцыявання пухліны, узросту хворага. Часам пры невялікіх памерах пухліны развіваюцца множныя метастазы ў рэгіянальных лімфатычных вузлах. І наадварот, бывае, што распаўсюджаныя запушчаныя злаякасныя пухліны ніжняй вусны не даюць метастазаў у лімфатычныя вузлы. Звычайна метастазірованія спачатку адбываецца ў падсківічныя і падбародак лімфатычныя вузлы. Метастазы ў глыбокіх шыйных лімфатычных вузлах назіраюцца радзей. Па дадзеных Інстытута анкалогіі, метастазы рака ніжняй губы лакалізаваная ў падсківічнай лімфатычных вузлах -59,9%, у падсківічнай і падбародак - 15,4%, у падбародкава - 4,9%, у паверхневых і глыбокіх шыйных - 19,8%. У 23,4% устаноўлены двухбаковыя метастазы. Лімфатычная сістэма верхняй губы адрозніваецца больш распаўсюджанай сеткай внеорганных лімфатычных сасудаў і вузлоў. Ад верхняй губы лімфа адцякае ў некалькі груп лімфатычных вузлоў, але ў асноўным у падсківічныя і глыбокія яремную. Часам адток адбываецца пад впередиушние вузлы. Пералічаныя асаблівасці лімфотока могуць быць адным з фактараў неспрыяльнага плыні рака верхняй губы ў параўнанні з такім жа працэсам на ніжняй губе. Варта адзначыць, што ў лімфатычных вузлах ў галіне выгібу асабовай артэрыі, у ніжняга краю ніжняй сківіцы нярэдка развіваюцца метастазы пры раку як ніжняй, так і верхняй губы. Некаторыя аўтары апісваюць, акрамя вышэйназваных шляхоў, адток лімфы ад вонкавай траціны ніжняй губы праз падбародак адтуліну ў ніжнюю сківіцу. На гэтай падставе робіцца нават здагадка, што названым шляхам рак ніжняй губы можа распаўсюджвацца на ніжнюю сківіцу. Клінічныя назірання не пацвярджаюць падобнага роду тэарэтычныя развагі, звычайна рак ніжняй губы, першасная пухліна або метастазы распаўсюджваюцца на ніжнюю сківіцу шляхам непасрэднага прарастання. Заўсёды суправаджаў запаленчы працэс пры раку губы часта ў выніку бактэрыяльнай інфекцыі выклікае павелічэнне рэгіянальных лімфатычных вузлоў. Гэта неабходна ўлічваць пры дыферэнцыяльнай дыягностыцы, вызначэнні ступені распаўсюджвання опухолевого працэсу і тактыкі лячэння. Аднак трэба мець на ўвазе, што і неувеличенных лімфатычныя вузлы часам могуць быць здзіўленыя на рак. Вельмі рэдка апісваецца метастазірованія ў аддаленыя органы (лёгкія, міжсценне, стрававод). Апісаны казуістычныя выпадкі метастазаў рака ніжняй губы ў сэрцы і іншыя органы. М. П. Фядзюшын паведамляе, што з 21 хворага, які памёр у Інстытуце анкалогіі ад распаўсюджанага рака губы, аддаленыя метастазы пры аўтапсія ні былі выяўленыя ў аднаго. Гэтыя зьвесткі яшчэ раз пацвярджаюць палажэнні, пры раку губы лимфогенный шлях метастазірованія з'яўляецца асноўным і лёс такіх хворых звычайна вырашаюць метастазы на шыі. 3. Рак ніжняй губы часцей назіраецца ў асоб, якія працуюць на адкрытым паветры (рыбакоў, сельскагаспадарчых рабочых, вартаўнікоў і інш.). Спрыяльнымі момантамі ў такіх выпадках могуць быць атмасферныя ўздзеяння (сонечныя прамяні, атмасферныя ваганні і т. Д). Атрафія вуснаў ў сталым узросце, механічная траўма і курэнне таксама спрыяльнымі фактарамі. З іншага боку, у большасці выпадкаў рака ніжняй губы папярэднічаюць розныя паталагічныя стану, канчатковым вынікам якіх можа быць развіццё рака. Такім чынам, гаворка ідзе пра предопухолевых захворваннях, лячэнне ад якіх рэальнай прафілактыкай рака вусны. Дыфузны дискератозом з'яўляецца факультатыўным предопухолевые захворванні вусны і развіваецца павольна - уся чырвоная аблямоўка губляе свой звычайны бляск, становіцца цьмянай, сухі, эпітэліяльных покрыва лушчыцца, трэскаецца, грубее. Да облигатным предопухолевые працэсам ставяцца очаговые дискератозы і папіломы. Пры дискератоза адбываецца парушэнне нармальнага фізіялагічнага працэсу арагавенне, развіваецца дэгенерацыйна-пролиферативный працэс. Мальпігі пласт пры гэтым своеасабліва змяняецца, адбываецца частковая дискомплексация клетак, павялічваецца іх аб'ём, пачашчаюцца мітоза. Очаговый дискератозом выяўляецца ў выглядзе плённай і дэструктыўнай формаў. Першая форма характарызуецца празмернай арагавенне, калі ў адных выпадках фармуюцца ўчасткі лейкоплакіі з плоскімі выступамі на чырвонай аблямоўцы, у іншых - участкі гіперкератоз з шиповидными рагавымі выступамі. З іх часам развіваецца шурпаты выступ, нагадвае скурны рог. Нельга забываць, што ўчасткі рагавых разрастанняў пры очаговой дискератоза затуляюць рост эпітэліяльных клетак у глыбіню. Дэструктыўныя формы очагового дискератоза (эритроплакии) характарызуюцца з'яўленнем на чырвонай аблямоўцы абмежаваных эрозій, расколін і язваў. Эпітэліяльныя покрыва ў такіх выпадках рэзка вытанчаецца, літаральна ў 2-4 пластоў клетак. Паралельна з дэструктыўнымі адбываюцца і пролиферативные працэсы: па краях дэфекту апускаюцца ў падлягаюць тканіны зноў эпітэліяльныя вырасці. Іншым выглядам облигатного предраковым працэсу з'яўляецца папіломы, якія звычайна выразна аддзеленыя і ўдаюцца ў тоўшчу вусны. Паверхня іх ворсинчатая або шурпатая, часам пакрыта рагавымі масамі, і тады варта казаць пра папіломы з арагавенне. Пры папіломы асабліва выяўлены апісаны вышэй пролиферативный працэс. Папілом вусны варта разглядаць як прагрэсіўнае предопухолевые захворвання з незваротным працэсам, вельмі схільным да пераходу ў рак. Такога ж меркавання прытрымліваюцца А. І. Ракаў, Bertelli і многія іншыя. Лячэнне папіломы заключаецца ў хірургічным выдаленні ачага. Пры наяўнасці дыфузнага дискератоза перш за ўсё неабходна кінуць паліць і правесці санацыю паражніны рота. Асобы, якія працуюць на адкрытым паветры, павінны сістэматычна змазваць чырвоную аблямоўку алеем - лепш сметанковым, несоленым. Калі пры ўпартым лячэнні наступаюць рэцыдывы, варта перайсці на працу ў закрытае памяшканне. Пры прагрэсаванні працэсу можа быць паказана сячэнне чырвонай аблямоўкі з наступнай пластыкай слізістай абалонкі ніжняй губы. Очаговый дискератозом залежнасці ад памераў, лакалізацыі і распаўсюджанасці можа быць падвергнуты электракаагуляцыі або сячэння з дзейнікам пластом у папярочным кірунку чырвонай аблямоўцы або прамянёвай тэрапіі. Перад пачаткам прамянёвай тэрапіі очагового дискератоза неабходная біяпсія. Сімптомы і працягу рака вусны. З шматслойнага плоскага эпітэлія чырвонай аблямоўкі вусны ўзнікае рак, які мае мікраскапічнае будынак плоскоклеточного. Скура і слізістая абалонка перадпачатку паражніны рота дзівяцца звычайна ў другі раз. Па нашых дадзеных, плоскоклеточный рак вусны бывае ороговевающим ў 80,5%, па звестках А. І. Ракава - у 95%. Ороговевающий плоскоклеточный рак расце параўнальна павольна, часам распаўсюджваючыся больш па паверхні, мала инфильтрируя падлягаюць тканіны. Метастазы часцей за ўсё развіваюцца позна. Неороговевающий плоскоклеточный рак характарызуецца хуткім язвай, инфильтративным ростам і раннім развіццём метастазаў у рэгіянальных лімфатычных вузлах. Сустракаецца яшчэ базальноклеточный рак, аднак назіраецца ён вельмі рэдка (0,5-2%). Клінічнае працягу рака губы разнастайна і залежыць ад клінічнай формы. Рак вусны не мае тэндэнцыі да генералізацыі і больш праяўляецца мясцовымі і рэгіянальных зменамі. У параўнанні са злаякаснымі пухлінамі шэрагу ўнутраных органаў рак вусны адрозніваецца меншай злаякасную. Клінічнае працягу ранніх формаў рака губы ў значнай ступені вызначаецца папярэдніх предопухолевые захворванні. Толькі зрэдку рак развіваецца на здаровай губе. Звычайна на пярэднім краі змененай вусны з'яўляецца шурпатае ўшчыльнення, па вонкавым выглядзе якое нагадвае струп. Ўшчыльнення паступова павялічваецца ў памеры. Калі паверхневыя рагавыя масы выдаліць часта і робяць хворыя, то агаляецца ружовая, крывацечная тканіна наватворы. Неўзабаве гэты дэфект зноў пакрываецца скарыначкай, краю пухліны патаўшчаюцца і ўтвараюць невялікі валикообразный венца па краях. Гэтыя змены можна вызначыць абмацваннем спачатку здаровай часткі вусны, а затым змененай. Калі ж прамацваць губу з захопу яе масы двума пальцамі, то пачатковыя прыкметы раку уцякуць ад лекара. Клінічна рак губы можна падзяліць на некалькі формаў. Папіллярные форма развіваецца часцей за ўсё з папіломы, калі сама папілома акругляецца, на паверхні яе з'яўляецца язва і падстава становіцца инфильтрированной, шчыльным і бязбольным. Паступова папілома размягчается і адпадае, інфільтрацыя вусны павялічваецца і ўтворыцца язвавая паверхню. Барадаўчатая (фунгозная) форма развіваецца на глебе дыфузнага прадуктыўнага дискератоза, калі ўзнікаюць множныя дробныя вырасці на губе. У далейшым яны зліваюцца паміж сабой і дзівяць ўсю губу, нагадваючы каляровую капусту. Працэс доўжыцца доўга, паступова павялічваецца інфільтрацыя якія падлягаюць тканін і распад пухліны. Дзве апісаныя формы рака вусны вылучаюцца ў групу экзофитных пухлін. У групу эндофитный пухлін рака губы, працякаюць больш злаякасна, ?? варта аднесці язвавую і язвава-инфильтративную формы. Язвавая форма рака губы развіваецца часта на фоне эритроплакии і іншых відаў дэструктыўнага дискератоза. Язва паглыбляецца, прымае няправільную форму з няроўным дном. Краю язвы добрым над узроўнем вусны, вывернутыя і инфильтрированные. Пры абмацванні язва бязбольная, краю і аснова яе шчыльныя і межы інфільтрацыі губляюцца ў навакольных тканінах. Пры далучэнні запаленчых з'яў ўзнікае хваравітасць. У тых выпадках, калі опухолевая інфільтрацыя вакол язвы выяўляецца мацней у параўнанні з працэсамі дэструкцыі, трэба выдзяляць язвава-инфильтративную форму рака вусны. Пры ёй вобласць пухліннай інфільтрацыі значна больш памераў язвы, мае няправільную форму і подрытые краю. Зона інфільтрацыі мае дравяністымі кансістэнцыю. Некаторыя аўтары апісваюць яшчэ пераходныя формы рака губы, аднак гэтыя клінічныя формы тычацца ў асноўным ужо распаўсюджаных працэсаў. У пазнейшых стадыях рака губы, калі ёсць шмат агульных рыс паміж экзофитной і эндофитный формамі, адрозненні сціраюцца. Пры раку губы, пакінутым без лячэння, язва сваім дном дасягае цягліцавага пласта, распаўсюджваецца на скуру і слізістую абалонку паражніны рота, руйнуючы іх. Праз які ўтвараецца дэфект вусны выцякае сліна, скура мацерируется, далучаецца запаленчы працэс, узмацняецца распад тканак. Затым працэс распаўсюджваецца на ніжнюю сківіцу і шчаку. Метастазы, якія з'яўляюцца ў галіне падбародка або падсківічнай абласцях, прарастаюць у ніжнюю сківіцу, скуру; ўтворацца шырокія інфільтраты, якія распадаюцца і сыходзяць крывёй. Парушаецца харчаванне і развіваецца знясіленне, хворыя становяцца нецярпімасці ў грамадстве. Апісаныя вышэй асноўныя прыкметы раку губы дазваляюць у большасці выпадкаў правільна паставіць дыягназ. Пры гэтым варта ўлічыць існуючыя раней предраковые змены слізістай абалонкі вусны. Затым ўлічваюцца такія моманты, як перыядычная змена рагавых корочек, павелічэнне язвы, крывацечнасць, бязбольнае ўшчыльненне краёў і падставы язвы. У невыразных выпадках сумневу могуць быць дазволены цыталагічныя даследаваннямі адбіткаў, пунктатов і біяпсіі. Клінічны вопыт паказвае, што біяпсія не выклікае цяжкасцяў. Біяпсію праводзяць пасля інфільтрацыі вызначанага ўчастка вусны 0,5% растворам новакаіну. З краі пухліны або язвы вухаюць кавалачак тканіны памерам 5-8 см, захопліваючы ўчастак здаровай тканіны. Часам з мэтай гемастазу рану змазваюць растворам карболовой кіслаты або вырабляюць павярхоўную электракаагуляцыі. Пры развітых формах рака губы дыягнастычных цяжкасцяў звычайна не бывае. Вельмі рэдка даводзіцца дыферэнцаваць з сухотнай гранулёмы і сіфілітычнае язвай. Лячэнне. У цяперашні час лячэнне рака губы павінна будавацца з улікам стадыі працэсу і клінічнай формы. Вядучым і найбольш эфектыўным апынуўся камбінаваны метад лячэння, які складаецца з двух этапаў: лячэнне опухолевого агменю на губе і выдаленні шыйнай абалоніны. Перад лячэннем хворыя павінны кінуць паліць і ім неабходна зрабіць санацыю паражніны рота. Пры раку губы I стадыі лячэння першаснага опухолевого агменю можна ажыццявіць некалькімі метадамі. Можна ўжыць аператыўны метад: адступіўшы ад краю інфільтрацыі на 1,5-2 см, вырабляюць квадратную або трапецападобную (але не клінаватую) рэзекцыю вусны. Недахопы ніжняй і верхняй губы могуць быць зачыненыя аперацыяй Брунса або Мальгеня. Мы лічым, што больш радыкальным з'яўляецца сячэнне трапецападобнага ўчастка вусны, пашыраецца дадолу. Больш касметычным варта лічыць закрыццё недахопы па Н. Н. Блахіна. Прамянёвая тэрапія ажыццяўляецца альбо внутритканевым увядзеннем радыеактыўных іголак або выкарыстаннем близкофокусной рентгенотерапии.